Osteoarthritis (OA) of the knee is very common, with approximately 33%-85% of people older than 55 years exhibiting radiographic evidence of the disease. Powszechny ból kolan występuje u 20%-30% osób w wieku 65 lat i starszych. Ból kolana dotyka 250 milionów ludzi na całym świecie i oczekuje się, że liczba ta będzie wzrastać wraz ze starzeniem się społeczeństwa i coraz częstszym występowaniem bólu kolana spowodowanego OA. Do czynników ryzyka wystąpienia bólu kolana spowodowanego OA należą: wysoki wskaźnik masy ciała (BMI), wcześniejsze urazy stawu, praca zawodowa powodująca nadmierne obciążenie mechaniczne stawu kolanowego oraz zaburzenia jego ustawienia. Przewlekły ból kolana prowadzi do niepełnosprawności, cierpienia psychicznego i obniżenia jakości życia.
Znaki i objawy OA kolana obejmują ból, który nasila się podczas aktywności i ustępuje w czasie odpoczynku, obrzęk, uczucie ciepła, sztywność, zwłaszcza poranną lub po okresie bezczynności, uczucie pełzania oraz zmniejszenie zakresu ruchu.
Ze względu na brak optymalnych metod leczenia, konieczne jest zastosowanie alternatywnych metod postępowania u pacjentów z bólem kolana wynikającym z OA. Stosunkowo nową opcją jest ablacja nerwów płciowych prądem o częstotliwości radiowej (RF)
Leczenie obejmuje opcje zachowawcze, takie jak fizykoterapia, leki przeciwzapalne oraz wstrzyknięcia steroidów lub kwasu hialuronowego. W jednym z ostatnich badań stwierdzono większą utratę chrząstki i brak istotnej różnicy w odczuwaniu bólu kolana po podaniu 40 mg triamcynolonu wewnątrzstawowo w porównaniu z placebo (sól fizjologiczna) po dwóch latach. Inne badania nad skutecznością wstrzyknięć kwasu hialuronowego wykazują mylące wyniki.
W przypadku silnych dolegliwości bólowych lub u osób, u których nie udało się uzyskać odpowiedzi na leczenie zachowawcze, można zastosować całkowitą plastykę stawu kolanowego (TKA). Zabieg ten jest obarczony ryzykiem około- i pooperacyjnym, w tym rozwojem przewlekłego bólu (około 20%) i ograniczoną trwałością implantu. Ponadto nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do TKA z powodu młodego wieku, wysokiego BMI lub współistniejących schorzeń.
Nonsterydowe leki przeciwzapalne mogą pomóc w opanowaniu bólu, jednak są one związane z istotnym ryzykiem, w tym krwawieniem z żołądka i zwiększoną liczbą zdarzeń sercowo-naczyniowych. Można również stosować duloksetynę, która została zatwierdzona przez amerykańską Agencję Żywności i Leków do leczenia bólu mięśniowo-szkieletowego. Stosowanie opioidów może prowadzić do licznych działań niepożądanych, w tym uzależnienia, tolerancji, hiperalgezji, zaburzeń równowagi endokrynologicznej i uzależnienia.
Z powodu braku optymalnych opcji terapeutycznych potrzebne są alternatywne metody leczenia pacjentów z bólem kolana, który wynika z OA. Stosunkowo nową opcją jest ablacja nerwów genitalnych prądem o częstotliwości radiowej (RF). Nerwy genitalne powstają z gałęzi nerwu piszczelowego i nerwu ośćcowego wspólnego. Nerw piszczelowy daje początek nerwom genitalnym górnym i dolnym przyśrodkowym. Nerw ramienny wspólny daje początek nerwowi ramiennemu bocznemu górnemu i nerwowi ramiennemu bocznemu dolnemu; ten ostatni nie jest jednak celem RF ze względu na jego bliskie sąsiedztwo z nerwem ramiennym wspólnym i ryzyko opadania stopy. Gałąź vastus intermedius może być czwartym nerwem docelowym, szczególnie w przypadku bólu podłopatkowego. (Patrz Rycina 1.)
Do odnerwienia nerwów płciowych można zastosować termiczną lub wewnętrznie chłodzoną ablację RF. Celem dla nerwów płciowych górnego przyśrodkowego, górnego bocznego i dolnego przyśrodkowego jest połączenie między trzonem kości udowej lub piszczelowej a nadkłykciem. Cel dla gałęzi z vastus intermedius znajduje się około 2 cm powyżej rzepki w linii środkowej. W przypadku stosowania tradycyjnej ablacji RF należy wykonać kilka zmian w każdym z celów. (Patrz Rycina 2.) Kłykcie powinny być prawidłowo ustawione, aby dokładnie zmierzyć głębokość wprowadzenia igły (patrz Rycina 3), a igły powinny być wprowadzone w przybliżeniu w dwóch trzecich odległości w poprzek trzonu kości udowej dla nerwu pośrodkowego górnego i pośrodkowego bocznego górnego oraz w przybliżeniu w połowie odległości w poprzek trzonu kości piszczelowej dla nerwu pośrodkowego dolnego. Ablacja RF powinna być przeprowadzona po wykonaniu odpowiednich testów czuciowych i ruchowych.
Randomizowane badania kontrolowane wykazały skuteczność zastosowania ablacji RF do denerwacji nerwu pośrodkowego. Choi i wsp.4 przeprowadzili podwójnie zaślepione i randomizowane badanie kontrolowane, w którym porównali skuteczność ablacji RF nerwu pośrodkowego z procedurą pozorowaną. Stwierdzili oni istotne statystycznie zmniejszenie wizualnej punktacji analogowej (VAS) w grupie RF w porównaniu z grupą pozorowaną. Ponadto pacjenci zgłaszali znaczącą poprawę funkcjonalną i zadowolenie z leczenia w trzymiesięcznej obserwacji.
Davis i wsp. porównali skuteczność i bezpieczeństwo chłodzonej ablacji RF z iniekcjami kortykosteroidowymi u pacjentów z OA kolana. U wszystkich pacjentów wykonano blokadę diagnostyczną nerwu pośrodkowego górnego, pośrodkowego bocznego i pośrodkowego dolnego. Jeśli pacjenci zgłaszali 50% redukcję numerycznej oceny (NRS), byli randomizowani do otrzymania pojedynczego, wewnątrzstawowego wstrzyknięcia kortykosteroidu lub chłodzonej ablacji RF. W grupie poddanej chłodzonej ablacji RF stwierdzono znaczące obniżenie punktacji NRS, oksfordzkiej punktacji kolana oraz globalnego postrzeganego efektu w okresie do 6 miesięcy, a w trakcie procedury nie odnotowano żadnych skutków ubocznych. Trwa kolejne badanie, w którym porównuje się skuteczność schłodzonej ablacji RF z pojedynczym śródstawowym wstrzyknięciem kwasu hialuronowego.
Denerwacja RF nerwów płciowych jest ogólnie uważana za bezpieczną, jednak potencjalne powikłania obejmują krwawienie, zakażenie, ból w miejscu zabiegu i oparzenie skóry. Podczas wykonywania zabiegu należy sprawdzić, czy końcówka elektrody znajduje się wystarczająco głęboko w tkance miękkiej, aby zapobiec oparzeniu skóry.
Ale konieczne jest przeprowadzenie większej ilości badań, ablacja RF w celu złagodzenia bólu kolana związanego z OA zasługuje na rozważenie jako mechanizm pozwalający na ograniczenie podawania opioidów, zmniejszenie bólu i poprawę jakości życia.
Rysunek 1: Wizualizacja przednio-tylna kolana
Radiogramy w widoku przednio-tylnym (A) i bocznym (B) szczegółowo przedstawiają druty ze stali nierdzewnej, które zostały umieszczone wzdłuż czterech gałęzi nerwowych zaopatrujących przednią torebkę stawu kolanowego. C to widok przednio-tylny, gdzie białe strzałki wskazują gałąź z vastus intermedius, która zbliża się do przebiegu wzdłuż linii środkowej przedniej kości udowej.
Printed with permission from Franco C, Buvanendran A, Petersohn J, et al. Innervation of the anterior capsule of the human knee: implications for radiofrequency ablation. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:363-368.
Figura 2: Target for Traditional Radiofrequency Ablation
Final needle position in anterioposterior and lateral views of the superior medial and lateral genicular nerves and the inferior medial genicular nerve.
Printed with permission from Halyard Health, Inc.
Rycena 3: Nieprawidłowe ustawienie nadkłykci
Widok boczny przedstawiający nieprawidłowe ustawienie nadkłykci.
Printed with permission from Halyard Health, Inc.