Haemoglobina, a nie hematokryt, powinna być preferowanym parametrem oceny niedokrwistości u chorych na nerki

Sir,

Tradycyjnie niedokrwistość w chorobie nerek była monitorowana i zarządzana wyłącznie za pomocą Hct, ale hemoglobina (Hb) jest uważana za równie przydatną i testy te były stosowane zamiennie. Byliśmy zaniepokojeni doniesieniami dotyczącymi względnej dokładności Hct w badaniach przesiewowych w kierunku niedokrwistości i dokonaliśmy pewnych porównań wartości Hct analizowanych przy użyciu różnych metod. Wszystkie próbki krwi pobrano do kwasu dipotasowo-etylenodiaminotetraoctowego (K2EDTA) i analizowano w ciągu 5 h od nakłucia żyły.

Wstępnie porównaliśmy wartości Hb i Hct z 46 świeżych próbek krwi diagnostycznej przy użyciu naszego „domowego” cytometru Coulter STKS (Coulter Electronics, Hialeah, FL), a także cytometru H2 (Technicon Instruments Corp). Wszystkie cytometry obliczają Hct pośrednio, szacując najpierw elektronicznie średnią objętość krwinki (MCV), ale STKS i H2 wykorzystują różne zasady działania: odpowiednio popularną impedancyjną zasadę klasyfikacji komórek i ostatnio dostępną technologię rozpraszania światła pod dwoma kątami na izowolumetrycznie sferowanych krwinkach czerwonych. Oba cytometry były kalibrowane zgodnie z zaleceniami producentów.

Poziomy Hct w pełnej morfologii krwi mierzone na sekwencyjnych zleceniach diagnostycznych przy użyciu aparatu STKS (0,396±0,081, średnia±SD) wahały się od 0,255 do 0,567 i różniły się istotnie od tych uzyskanych przy użyciu aparatu Technicon H2 (0,416±0,080) podczas analizy sparowanym testem t (P<0,0001). Równoczesne stężenia Hb w tych samych próbkach (odpowiednio 13,9±3,0 i 13,6±3,1) nie różniły się istotnie (P=>0,17).

Ponownie porównaliśmy zautomatyzowane wartości Hct (STKS Coulter) z ręczną metodą wirowania mikrohematokrytu oraz metodą rozcieńczenia radioizotopowego, w której zastosowaliśmy jodowaną (125I) ludzką albuminę surowiczą. Metoda mikrohematokrytu była standardem zatwierdzonym przez National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Długość kolumny mikrokapilarnej krwinek czerwonych dla każdej próbki krwi została dokładnie zmierzona (n=5, CV% <2) za pomocą mikroskopu. Próbki krwi (n=121) dobrano tak, aby miały szeroki zakres wartości Hct (0,215-0,664) metodą STKS, a 60 z nich było mikrocytarnych (MCV <80 fl). Uzyskane wartości Hct wynosiły 0,438±0,105 (średnia±SD) dla metody wirówkowej, 0,403±0,107 dla automatycznej metody cytometrycznej i 0,421±0,113 dla metody izotopowego rozcieńczenia. Wyniki wszystkich trzech metod różniły się istotnie za pomocą sparowanego testu t (P<0,0001), a różnice zostały wyrażone w tabeli 1.

Techniczne przyczyny specyficzności metody dla wartości Hct są złożone . W skrócie, cytometry nie są urządzeniami do bezpośredniego pomiaru, ale komparatorami, które są kalibrowane przy użyciu normalnych komórek. Błędy mogą wystąpić w elektronicznym określaniu wielkości krwinek czerwonych z niedoborem żelaza, ponieważ błony komórkowe są mniej elastyczne, a średnia hemoglobina komórkowa (MCH) jest zmniejszona w porównaniu z normalną. Znaczne różnice Hct zostały odnotowane wcześniej w próbkach krwi nerkowej przy użyciu cytometrów o różnych zasadach działania. Rozmiary takich nieprawidłowych komórek są zawsze przeszacowane przy użyciu tradycyjnych metod wirowania ze względu na wzrost objętości osocza uwięzionego w kolumnie krwinek czerwonych (Tabela 1) i wymagają korekty. Uznaliśmy, że podejście izotopowe, chociaż żmudne, da najdokładniejszy (100%) pomiar objętości krwinek czerwonych (Tabela 1).

Z drugiej strony stężenia Hb są mierzone bezpośrednio przy użyciu prostych metod kolorymetrycznych, które są wspólne dla wszystkich analiz, zarówno ręcznych, jak i zautomatyzowanych. Pomiar hemoglobiny jest dokładnie i precyzyjnie kalibrowany przy użyciu referencyjnej metody cyjanmethemoglobiny, dla której dostępne są międzynarodowe preparaty referencyjne. Uważamy, że Hb ma przewagę nad Hct w monitorowaniu anemii ze względu na dostępność tych międzynarodowych preparatów wzorcowych oraz ze względu na bezpośredniość i prostotę metodyki badania. Dla pomiarów Hct nie istnieją takie standardy referencyjne, a wyniki Hct są specyficzne dla danej metody. Punkt ten podkreśla fakt, że komercyjne preparaty krwi kontrolnej do kalibracji cytometrów, takie jak CBC-Tech (R and D Systems, Inc, Minneapolis, MN), dostarczają tabel docelowych wartości Hct (i MCV), które są specyficzne dla metody (lub urządzenia) i znacznie się różnią; odpowiadające im docelowe wartości Hb są praktycznie identyczne.

Dodatkową zaletą Hb w monitorowaniu niedokrwistości jest jej względna stabilność po nakłuciu żyły. Wartości Hct będą wzrastać wraz z wiekiem próbki krwi z powodu wchłaniania płynu pozakomórkowego, podczas gdy poziomy Hb nie będą. Zwrócono na to uwagę w niedawno opublikowanym wieloośrodkowym badaniu normalnego hematokrytu w Ameryce Północnej, w którym próbki krwi przetwarzano w jednym centralnym laboratorium, a wartości Hct dla przychodzących próbek (niektóre w podeszłym wieku) uzyskano z wartości Hb, mnożąc je przez 3, aby wyeliminować przeszacowanie Hct.

Ważnym przesłaniem dla nefrologów jest to, że Hb ma zawsze przewagę nad Hct w monitorowaniu niedokrwistości w chorobach nerek, ponieważ można ją mierzyć z większą dokładnością zarówno w jednym laboratorium, jak i między laboratoriami. Zarówno hemoglobina, jak i Hct są doskonałymi korelatami niedokrwistości i dobrze ze sobą korelują. Wyniki Hct są jednak specyficzne dla danej metody, podczas gdy wyniki Hb nie są. Ponadto niedobór żelaza może nasilać rozbieżności między wynikami uzyskanymi za pomocą różnych technik pomiaru Hct. Na pomiar hemoglobiny w równie niewielkim stopniu wpływają takie zmienne, jak stan nawodnienia pacjentów z niewydolnością nerek, jak i kształt krwinek czerwonych. W związku z tym monitorowanie stężenia Hb umożliwia dokładniejszą kontrolę w postępowaniu klinicznym u poszczególnych pacjentów z chorobą nerek i powinno ułatwić dokonywanie ważnych porównań danych klinicznych uzyskanych w różnych ośrodkach nerkowych.

.