Sen A. Powszechna opieka zdrowotna: marzenie o przystępnej cenie. Harvard Public Health Review. Spring 2015;5.
Dwadzieścia pięćset lat temu młody Gautama Budda opuścił swój książęcy dom, u podnóża Himalajów, w stanie wzburzenia i agonii. Czym był tak strapiony? Z jego biografii dowiadujemy się, że był szczególnie poruszony widokiem kar za złe zdrowie – widokiem śmiertelności (martwe ciało zabierane do kremacji), zachorowalności (osoba ciężko dotknięta chorobą) i kalectwa (osoba zredukowana i spustoszona przez starość bez pomocy). Zdrowie było głównym przedmiotem troski człowieka na przestrzeni dziejów. Nie powinno zatem dziwić, że powszechna opieka zdrowotna (UHC) była bardzo atrakcyjnym celem społecznym w większości krajów świata, nawet w tych, które nie osiągnęły zbyt wiele w jej zapewnianiu.
Zwykłym powodem niepodejmowania prób zapewnienia powszechnej opieki zdrowotnej w danym kraju jest ubóstwo. Stany Zjednoczone, które z pewnością mogą sobie pozwolić na zapewnienie opieki zdrowotnej na dość wysokim poziomie dla wszystkich Amerykanów, są wyjątkowe pod względem popularności poglądu, że każdy rodzaj publicznego ustanowienia powszechnej opieki zdrowotnej musi w jakiś sposób wiązać się z niedopuszczalną ingerencją w życie prywatne. Istnieje znaczna złożoność polityczna w oporze wobec UHC w USA, często prowadzonym przez biznes medyczny i zasilanym przez ideologów, którzy chcą, aby „rząd nie mieszał się do naszego życia”, a także w systematycznym kultywowaniu głębokiej podejrzliwości wobec wszelkiego rodzaju narodowej służby zdrowia, co jest standardem w Europie („uspołeczniona medycyna” jest obecnie terminem przerażenia w U.S.)
Jedną z dziwactw we współczesnym świecie jest nasz zadziwiający brak odpowiedniego wykorzystania lekcji polityki, które można wyciągnąć z różnorodności doświadczeń, które heterogeniczny świat już dostarcza. Istnieje wiele dowodów na to, jak wielki wkład może wnieść powszechna opieka zdrowotna w poprawę jakości życia ludzi, a także (co jest bardzo ważne) w zwiększenie możliwości ekonomicznych i społecznych – w tym ułatwienie możliwości trwałego wzrostu gospodarczego (co zostało dobitnie pokazane w doświadczeniach krajów Azji Południowo-Wschodniej, takich jak Japonia, Korea Południowa, Tajwan, Singapur, a ostatnio Chiny).
Further, a number of poor countries have shown, through their pioneering public policies, that basic healthcare for all can be provided at a remarkably good level at very low cost if the society, including the political and intellectual leadership, can get its act together. Istnieje wiele przykładów takiego sukcesu na całym świecie. Żaden z tych indywidualnych przykładów nie jest bezbłędny, a każdy kraj może uczyć się z doświadczeń innych. Niemniej jednak wnioski, jakie można wyciągnąć z tych pionierskich przykładów, stanowią solidną podstawę do założenia, że ogólnie rzecz biorąc, zapewnienie powszechnej opieki zdrowotnej jest celem możliwym do osiągnięcia nawet w biedniejszych krajach. Niepewna chwała: India and its Contradictions, moja książka napisana wspólnie z Jean Drèze, omawia, jak kraj w przeważającej mierze niechlujny system opieki zdrowotnej może być znacznie poprawiona poprzez uczenie się lekcji z wysoko wydajnych narodów za granicą, a także z kontrastujących wyników różnych stanów w Indiach, które prowadziły różne polityki zdrowotne.
W ciągu ostatnich trzech dekad różne badania badały doświadczenia krajów, w których skuteczna opieka zdrowotna jest świadczona przy niskich kosztach do większości populacji. Miejsca, którym jako pierwszym poświęcono szczegółową uwagę, to Chiny, Sri Lanka, Kostaryka, Kuba i indyjski stan Kerala. Od tego czasu przykłady udanego systemu UHC – lub czegoś zbliżonego do niego – poszerzyły się i zostały poddane krytycznej analizie przez ekspertów w dziedzinie zdrowia i ekonomistów empirycznych. Dobre wyniki powszechnej opieki zdrowotnej bez doprowadzania gospodarki do bankructwa – wręcz przeciwnie – można zaobserwować w doświadczeniach wielu innych krajów. Obejmuje to niezwykłe osiągnięcia Tajlandii, która przez ostatnie półtorej dekady miała silne zaangażowanie polityczne w zapewnienie niedrogiej, niezawodnej opieki zdrowotnej dla wszystkich.
Doświadczenia Tajlandii w zakresie powszechnej opieki zdrowotnej są godne naśladowania, zarówno w zakresie zwiększania osiągnięć zdrowotnych we wszystkich dziedzinach, jak i zmniejszania nierówności między klasami i regionami. Przed wprowadzeniem powszechnej opieki zdrowotnej w 2001 r. około jedna czwarta populacji była w miarę dobrze ubezpieczona. Ta uprzywilejowana grupa obejmowała dobrze sytuowanych urzędników państwowych, którzy kwalifikowali się do programu świadczeń medycznych dla służby cywilnej, oraz pracowników prywatnego sektora zorganizowanego, w którym od 1990 r. obowiązywał obowiązkowy system ubezpieczeń społecznych i który otrzymywał pewne dotacje rządowe. W latach dziewięćdziesiątych pojawiły się dalsze programy subsydiów rządowych, które jednak okazały się żałośnie niewystarczające. Większość ludności musiała nadal polegać w dużej mierze na opłatach za opiekę medyczną z własnej kieszeni. Jednak w 2001 r. rząd wprowadził „program powszechnego pokrycia 30 bahtów”, który po raz pierwszy objął całą populację, gwarantując, że pacjent nie będzie musiał płacić więcej niż 30 bahtów (ok. 60 pensów) za wizytę u lekarza (zwolniono z wszelkich opłat uboższe grupy – ok. jednej czwartej populacji).
Wynikiem powszechnego objęcia opieką zdrowotną w Tajlandii był znaczny spadek śmiertelności (szczególnie śmiertelności niemowląt i dzieci, ze śmiertelnością niemowląt tak niską jak 11 na 1000) i niezwykły wzrost średniej długości życia, która obecnie wynosi ponad 74 lata przy urodzeniu-wielkie osiągnięcia dla biednego kraju. Doszło również do zdumiewającego usunięcia historycznych różnic w umieralności niemowląt między biedniejszymi i bogatszymi regionami Tajlandii; do tego stopnia, że niski wskaźnik umieralności niemowląt w Tajlandii jest obecnie wspólny dla biedniejszych i bogatszych części kraju.
Można również wyciągnąć potężne wnioski z tego, co osiągnięto w Rwandzie, gdzie korzyści zdrowotne wynikające z powszechnego objęcia ubezpieczeniem były zdumiewająco szybkie. Zniszczony przez ludobójstwo w 1994 r. kraj odbudował się i ustanowił integracyjny system opieki zdrowotnej dla wszystkich dzięki polityce krajowej zorientowanej na równość, skupiającej się na spójności społecznej i rozwoju skoncentrowanym na ludziach. Przedwczesna umieralność gwałtownie spadła, a oczekiwana długość życia faktycznie podwoiła się od połowy lat dziewięćdziesiątych. Po przeprowadzeniu w trzech dystryktach pilotażowych eksperymentów z ubezpieczeniami zdrowotnymi opartymi na społeczności lokalnej i systemami finansowania opartymi na wynikach, w 2004 i 2005 r. zasięg ochrony zdrowia został rozszerzony na cały kraj. Jak podkreślają rwandyjska minister zdrowia Agnes Binagwaho, amerykański antropolog medyczny Paul Farmer i ich współautorzy w Rwanda 20 Years on: Investing in Life, pracy opublikowanej w Lancet w lipcu 2014 roku: „Inwestowanie w zdrowie pobudziło wspólny wzrost gospodarczy, ponieważ obywatele żyją dłużej i z większą zdolnością do realizowania życia, które cenią.”
Doświadczenia wielu innych krajów również oferują dobre lekcje, od Brazylii i Meksyku (które niedawno wdrożyły UHC z rozsądnym sukcesem) do Bangladeszu i indyjskich stanów Himachal Pradesh i Tamil Nadu (z postępem w kierunku powszechnego zasięgu, który został już osiągnięty przez Keralę). Szybki postęp Bangladeszu pokazuje skuteczność przyznania kobietom znaczącej roli w zapewnianiu opieki zdrowotnej i edukacji, w połączeniu z rolą, jaką odegrały pracownice w rozpowszechnianiu wiedzy na temat skutecznego planowania rodziny (współczynnik dzietności w Bangladeszu gwałtownie spadł z poziomu znacznie przekraczającego pięcioro dzieci na parę do 2,2 dość blisko poziomu zastępowalności pokoleń wynoszącego 2,1). Aby wyodrębnić kolejny empirycznie zaobserwowany wpływ, Tamil Nadu pokazuje korzyści płynące z posiadania efektywnie zarządzanych usług publicznych dla wszystkich, nawet jeśli oferowane usługi mogą być stosunkowo skromne. Ludność Tamil Nadu bardzo skorzystała, na przykład, z jego wspaniale prowadzonego serwisu posiłków w ciągu dnia w szkołach i z jego rozbudowanego systemu żywienia i opieki zdrowotnej dzieci w wieku przedszkolnym.
Przesłanie, że uderzające nagrody mogą być zbierane z poważnych prób ustanowienia-lub nawet dążenie do-uniwersalnej opieki zdrowotnej jest trudne do przeoczenia. Kluczowe składniki sukcesu, które wyłoniły się z tych badań, wydają się obejmować zdecydowane zaangażowanie polityczne w zapewnienie powszechnej opieki zdrowotnej, prowadzenie sprawnej podstawowej opieki zdrowotnej i usług profilaktycznych obejmujących jak największą część populacji, zwracanie poważnej uwagi na dobrą administrację w opiece zdrowotnej i pomocniczych usługach publicznych oraz organizowanie skutecznej edukacji szkolnej dla wszystkich. Co być może najważniejsze, oznacza to zaangażowanie kobiet w świadczenie usług zdrowotnych i edukacyjnych w znacznie większym stopniu niż ma to miejsce w krajach rozwijających się.
Można jednak zadać pytanie: w jaki sposób powszechna opieka zdrowotna staje się przystępna cenowo w krajach ubogich? W istocie, w jaki sposób powszechna opieka zdrowotna stała się osiągalna w tych krajach lub państwach, które sprzeciwiły się powszechnemu i zakorzenionemu przekonaniu, że biedny kraj musi się najpierw wzbogacić, zanim będzie w stanie pokryć koszty opieki zdrowotnej dla wszystkich? Rzekomy zdroworozsądkowy argument, że jeśli kraj jest biedny, to nie może zapewnić powszechnej opieki zdrowotnej, opiera się jednak na surowym i błędnym rozumowaniu ekonomicznym.
Pierwszym – i być może najważniejszym – czynnikiem pomijanym przez przeciwników jest fakt, że na podstawowym poziomie opieka zdrowotna jest działalnością bardzo pracochłonną, a w biednym kraju płace są niskie. Biedny kraj może mieć mniej pieniędzy do wydania na opiekę zdrowotną, ale musi też wydać mniej, aby zapewnić te same pracochłonne usługi (o wiele mniej niż musiałaby zapłacić bogatsza gospodarka o wyższych płacach). Nieuwzględnienie implikacji dużych różnic w płacach jest rażącym niedopatrzeniem, które wypacza dyskusję na temat przystępności działań pracochłonnych, takich jak opieka zdrowotna i edukacja w gospodarkach o niskich płacach.
Po drugie, to, ile opieki zdrowotnej można zapewnić wszystkim, może zależeć od środków ekonomicznych danego kraju, ale wszystko, co jest przystępne w ramach środków danego kraju, może być skuteczniej i sprawiedliwiej zapewnione dzięki powszechnemu pokryciu. Biorąc pod uwagę ogromne nierówności w podziale dochodów w wielu gospodarkach, pozostawienie dystrybucji opieki zdrowotnej wyłącznie w gestii zdolności poszczególnych osób do zakupu usług medycznych może okazać się bardzo nieefektywne i niesprawiedliwe. UHC może przynieść nie tylko większą sprawiedliwość, ale także znacznie większe ogólne osiągnięcia zdrowotne dla narodu, ponieważ usuwanie wielu najłatwiej uleczalnych chorób i zapobieganie łatwo unikalnym dolegliwościom zostaje pominięte w systemie out-of-pocket, z powodu niezdolności ubogich do zapewnienia sobie nawet bardzo elementarnej opieki zdrowotnej i pomocy medycznej.
Warto tu również zauważyć, że – jak bogato ilustrują przykłady europejskie – zapewnienie UHC jest kompatybilne z umożliwieniem zakupu dodatkowych usług dla osób szczególnie zamożnych (lub posiadających dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne), a wymogi UHC należy odróżnić od etyki dążenia do całkowitej równości. Nie chodzi o to, by zaprzeczyć, że usuwanie nierówności na tyle, na ile to możliwe, jest ważną wartością – na ten temat pisałem przez wiele dziesięcioleci. Zmniejszanie nierówności ekonomicznych i społecznych ma również instrumentalne znaczenie dla dobrego zdrowia. Ostatecznym dowodem na to jest praca Michaela Marmota, Richarda Wilkinsona i innych nad „społecznymi determinantami zdrowia”, pokazująca, że rażące nierówności szkodzą zdrowiu słabszych członków społeczeństwa, zarówno poprzez podważanie ich stylu życia, jak i poprzez czynienie ich podatnymi na szkodliwe wzorce zachowań, takie jak palenie i nadmierne spożywanie alkoholu. Niemniej jednak należy odróżnić etykę powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej od wartości, jaką jest wyeliminowanie nierówności w ogóle, co wymagałoby znacznie bardziej radykalnych zmian gospodarczych i społecznych niż wymaga tego powszechna opieka zdrowotna. Opieka zdrowotna dla wszystkich może być wdrożona z porównywalną łatwością i szkoda byłoby opóźniać jej osiągnięcie do czasu, gdy będzie można ją połączyć z bardziej złożonym i trudnym celem wyeliminowania wszelkich nierówności.
Po trzecie, wiele usług medycznych i zdrowotnych jest wspólnych, a nie wykorzystywanych wyłącznie przez każdą osobę z osobna. Na przykład interwencja epidemiologiczna dociera do wielu osób mieszkających w tym samym sąsiedztwie, a nie tylko do jednej osoby naraz. Opieka zdrowotna zawiera zatem silne elementy tego, co w ekonomii nazywa się „dobrem zbiorowym”, które zazwyczaj jest bardzo nieefektywnie alokowane przez system czysto rynkowy, co było szeroko omawiane przez ekonomistów takich jak Paul Samuelson. Pokrycie większej liczby ludzi razem może czasami kosztować mniej niż pokrycie mniejszej liczby indywidualnie.
Po czwarte, wiele chorób jest zakaźnych. Powszechne pokrycie zapobiega ich rozprzestrzenianiu się i obniża koszty dzięki lepszej opiece epidemiologicznej. Ten punkt, w zastosowaniu do poszczególnych regionów, został uznany przez bardzo długi czas. Podbój epidemii został w rzeczywistości osiągnięty poprzez niepozostawianie nikogo bez leczenia w regionach, w których walczy się z rozprzestrzenianiem się infekcji. Przenoszenie chorób z regionu do regionu – i oczywiście z kraju do kraju – zwiększyło siłę tego argumentu w ostatnich latach.
Teraz pandemia Eboli wywołuje alarm nawet w częściach świata odległych od miejsca jej pochodzenia w Afryce Zachodniej. Na przykład, Stany Zjednoczone podjęły wiele kosztownych kroków, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się Eboli w obrębie własnych granic. Gdyby w krajach, z których pochodzi choroba, istniał skuteczny system ochrony zdrowia pracujących, problem ten można by złagodzić lub nawet wyeliminować. Dlatego oprócz korzyści lokalnych wynikających z wprowadzenia powszechnej opieki zdrowotnej w danym kraju, istnieją również korzyści globalne. Kalkulacja ostatecznych kosztów i korzyści ekonomicznych opieki zdrowotnej może być o wiele bardziej złożonym procesem, niż chcieliby nam wmówić zwolennicy powszechnej opieki zdrowotnej.
Wobec braku rozsądnie dobrze zorganizowanego systemu publicznej opieki zdrowotnej dla wszystkich, wielu ludzi cierpi z powodu zbyt drogiej i nieefektywnej prywatnej opieki zdrowotnej. Jak zostało przeanalizowane przez wielu ekonomistów, w szczególności przez Kennetha Arrowa, nie może być dobrze poinformowanej konkurencyjnej równowagi rynkowej w dziedzinie opieki medycznej, z powodu tego, co ekonomiści nazywają „asymetryczną informacją”. Pacjent typowo nie wiedzieć jaki leczenie potrzebować dla ich dolegliwość, lub jaki lek pracować, lub nawet co dokładnie lekarz dawać lekarstwo. Inaczej niż na rynku wielu towarów, takich jak koszule czy parasole, nabywca leczenia medycznego wie znacznie mniej niż sprzedawca – lekarz, a to szkodzi efektywności konkurencji rynkowej. Dotyczy to również rynku ubezpieczeń zdrowotnych, gdyż firmy ubezpieczeniowe nie mogą w pełni poznać stanu zdrowia pacjentów. To sprawia, że rynki prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych są nieuchronnie nieefektywne, nawet z punktu widzenia wąskiej logiki alokacji rynkowej. Ponadto, istnieje o wiele większy problem polegający na tym, że prywatne firmy ubezpieczeniowe, jeśli nie są ograniczane przez regulacje, mają silny interes finansowy w wykluczaniu pacjentów, którzy są uważani za „wysokiego ryzyka”. Tak więc, w ten czy inny sposób, rząd musi odgrywać aktywną rolę w zapewnieniu funkcjonowania UHC.
Problem asymetrycznej informacji odnosi się do samego świadczenia usług medycznych. Sprawia on, że możliwość wykorzystania względnie nieświadomych osób jest prawdopodobnym rezultatem nawet wtedy, gdy istnieje obfita konkurencja rynkowa. A gdy personel medyczny jest rzadki, więc i konkurencja nie jest zbyt duża, może to jeszcze bardziej pogorszyć sytuację nabywcy usług medycznych. Ponadto, gdy dostawca opieki zdrowotnej sam nie jest przeszkolony (co często ma miejsce w wielu krajach o niewydolnych systemach opieki zdrowotnej), sytuacja staje się jeszcze gorsza. W rezultacie, przy braku dobrze zorganizowanego publicznego systemu opieki zdrowotnej obejmującego wszystkich, wielu pacjentów, pozbawionych jakiejkolwiek alternatywy, pozostaje podatnych na wyzysk ze strony pozbawionych skrupułów jednostek, które solidnie łączą oszustwo i znachorstwo
Podczas gdy takie opłakane warunki są widoczne w wielu krajach, istnieją inne kraje (lub państwa w obrębie krajów), które, jak już zostało omówione, demonstrują korzyści płynące z posiadania funkcjonującego powszechnego publicznego systemu opieki zdrowotnej – z lepszymi osiągnięciami zdrowotnymi, a także większym rozwojem ludzkich możliwości. W niektórych krajach – na przykład w Indiach – widzimy oba systemy funkcjonujące obok siebie w różnych stanach kraju. Stan taki jak Kerala zapewnia dość niezawodną podstawową opiekę zdrowotną dla wszystkich dzięki usługom publicznym – Kerala była pionierem UHC w Indiach kilkadziesiąt lat temu dzięki rozbudowanej publicznej służbie zdrowia. Ponieważ ludność Kerali wzbogaciła się – częściowo w wyniku powszechnej opieki zdrowotnej i niemal powszechnej umiejętności czytania i pisania – wielu ludzi decyduje się teraz płacić więcej i korzystać z dodatkowej prywatnej opieki zdrowotnej. Ale ponieważ te prywatne usługi muszą konkurować z tym, co zapewnia państwo, i muszą się jeszcze lepiej starać, aby uzasadnić swoje opłaty w regionie o szerokiej wiedzy medycznej i możliwościach medycznych, jakość prywatnych usług medycznych jest tam również lepsza niż tam, gdzie nie ma konkurencji ze strony usług publicznych i niskiego poziomu edukacji publicznej. W przeciwieństwie do tego, stany takie jak Madhya Pradesh czy Uttar Pradesh dają liczne przykłady wyzysku i nieefektywnej opieki zdrowotnej dla większości populacji. Nic dziwnego, że ludzie, którzy mieszkają w Kerali żyją znacznie dłużej i mają znacznie niższą zapadalność na choroby, którym można zapobiec, niż ludzie ze stanów takich jak Madhya Pradesh czy Uttar Pradesh.
System powszechnej opieki zdrowotnej ma również tę zaletę, że może skupić się na żywotnie potrzebnej – ale często ignorowanej – podstawowej opiece medycznej, a także na stosunkowo niedrogiej opiece ambulatoryjnej, gdy choroba otrzyma wczesną uwagę. W przypadku braku systematycznej opieki dla wszystkich, chorobom często pozwala się rozwijać, co sprawia, że ich leczenie jest znacznie droższe, często wymaga leczenia szpitalnego, np. chirurgicznego. Doświadczenia Tajlandii wyraźnie pokazują, że zapotrzebowanie na droższe procedury może gwałtownie zmaleć przy pełniejszym objęciu opieką profilaktyczną i wczesną interwencją. Dobra opieka zdrowotna wymaga systematycznej i kompleksowej uwagi, a w przypadku braku przystępnej opieki zdrowotnej dla wszystkich, choroby stają się znacznie trudniejsze i droższe w leczeniu. Jeśli jedną z nagród za dobrze zorganizowaną powszechną opiekę zdrowotną jest postęp w zakresie sprawiedliwości, to z pewnością inną jest zwiększenie efektywności opieki medycznej.
Ważne argumenty za powszechną opieką zdrowotną są często niedoceniane z powodu niewłaściwej oceny tego, co dobrze zorganizowana i przystępna cenowo opieka zdrowotna dla wszystkich może uczynić dla wzbogacenia i poprawy ludzkiego życia. Jedną rzeczą jest zaakceptowanie faktu, że świat może nie dysponować w tej chwili zasobami i zręcznością, by zapewnić wszystkim najlepszą opiekę medyczną, ale nie jest to powód, by rezygnować z poszukiwania sposobów na osiągnięcie tego celu, ani też podstawa do odmowy zapewnienia wszystkim tego, co można z łatwością zapewnić już teraz. W tym kontekście należy również pamiętać o ważnym przypomnieniu zawartym w książce Paula Farmera Pathologies of Power: Health, Human Rights and the New War on the Poor: „Twierdzenia, że żyjemy w epoce ograniczonych zasobów, nie uwzględniają faktu, że zasoby te są obecnie mniej ograniczone niż kiedykolwiek wcześniej w historii ludzkości”.
Ponadto musimy zwrócić uwagę na podwójną rolę opieki zdrowotnej w bezpośrednim poprawianiu jakości naszego życia – zmniejszaniu naszego zubożenia w sposób, który ma znaczenie dla wszystkich istot ludzkich – oraz pomaganiu w usuwaniu ubóstwa, ocenianego nawet w kategoriach czysto ekonomicznych. Zmniejszenie ubóstwa ekonomicznego następuje częściowo w wyniku większej produktywności zdrowej i wykształconej populacji, co prowadzi do wyższych zarobków i większych nagród za bardziej efektywną pracę, ale także dlatego, że dzięki powszechnej opiece zdrowotnej jest mniej prawdopodobne, że bezbronni, nieubezpieczeni ludzie zostaną pozbawieni środków do życia z powodu wydatków medycznych znacznie przekraczających ich możliwości. Również w tym przypadku doświadczenie Tajlandii pokazuje, jak szybko po wprowadzeniu powszechnej opieki zdrowotnej może spaść poziom ubóstwa spowodowanego kosztami leczenia.
Wzajemne wsparcie, jakie może zapewnić opieka zdrowotna i rozwój gospodarczy, zostało bardzo wyraźnie podkreślone w wynikach realizacji polityki zorientowanej na powszechną opiekę zdrowotną w Azji Południowo-Wschodniej, od Japonii po Singapur. Komplementarny charakter postępu zdrowotnego i gospodarczego ilustrują również doświadczenia różnych stanów w Indiach. Pamiętam, że 40 lat temu upomniano mnie, gdy przemawiałem na rzecz poparcia wysiłków Kerali na rzecz wprowadzenia wspieranej przez państwo opieki zdrowotnej dla wszystkich. Powiedziano mi stanowczo, że ta strategia nie może się udać, ponieważ Kerala była wówczas jednym z najbiedniejszych stanów Indii. Teza o nieprzystępności była jednak błędnie argumentowana z powodów, które zostały już omówione. Pomimo ubóstwa, Kerala zdołała wdrożyć skuteczny program UHC, który w znacznym stopniu przyczynił się do tego, że stan ten ma, z pewnym marginesem, najdłuższą oczekiwaną długość życia w Indiach i najniższe wskaźniki umieralności niemowląt i dzieci, wśród innych osiągnięć zdrowotnych. Jednak oprócz tych tak zwanych „osiągnięć społecznych”, nawet w tamtych wczesnych czasach można było argumentować – pomimo pogardy ze strony przeciwników programu UHC – że dzięki lepiej wykształconej i zdrowszej sile roboczej Kerala będzie mogła szybciej rozwijać się pod względem czysto ekonomicznym. W końcu nie ma wpływów tak silnych w podnoszeniu produktywności pracy jak zdrowie, edukacja i kształtowanie umiejętności – fundamentalne połączenie, któremu Adam Smith poświęcił wiele uwagi.
To rzeczywiście się stało. W rzeczywistości, wcześniej biedny stan Kerala, z powszechną opieką zdrowotną i powszechnym szkolnictwem, ma teraz najwyższy dochód na mieszkańca wśród wszystkich stanów w Indiach. Tamil Nadu i Himachal Pradesh, z których oba poczyniły znaczące kroki w kierunku zapewnienia edukacji i podstawowej opieki zdrowotnej dla wszystkich, poczyniły godne podziwu postępy i obecnie należą solidnie do bogatszych stanów Indii.
Istnieją zatem liczne dowody na to, że nie tylko powszechna opieka zdrowotna potężnie wzmacnia zdrowie ludzi, ale jej nagrody wykraczają daleko poza zdrowie. Istnieje, rzeczywiście, silny związek między zdrowiem a wynikami gospodarczymi, a my mamy wszelkie powody, aby oprzeć politykę publiczną na właściwym zrozumieniu natury i zasięgu tego, co jest wyraźnie pozytywna współzależność. Nie ma w tym żadnej tajemnicy, biorąc pod uwagę centralne znaczenie zdrowia dla lepszego życia i zwiększania ludzkich możliwości.
.