„Jak pokryć miejsce dawcze?” Jest to pytanie, które zawsze pojawia się, gdy mówię o technice punch grafting, którą wykonujemy w naszej klinice. I jest to zasadnicze pytanie, ponieważ musimy zoptymalizować opiekę nad tą nową raną, którą wytworzyliśmy w celu zagojenia kolejnej. Naszym priorytetem jest unikanie bólu, kontrolowanie krwawienia, wysięku i sprzyjanie szybkiej, całkowitej epitelializacji.
Pomysł napisania tego postu przyszedł mi do głowy, kiedy przeczytałem niedawny przegląd opatrunków stosowanych w miejscu dawczym.1
Przed kontynuacją, dla przypomnienia, najbardziej rozpowszechnionym typem przeszczepu skóry częściowej grubości jest przeszczep siatkowy uzyskany za pomocą dermatomu. Jednak w naszej praktyce, gdzie leczymy głównie rany kończyn dolnych, stosujemy przeszczepy punch graftingowe (Patrz post: „Rodzaje przeszczepów do pokrycia ran przewlekłych: który z nich wybrać”). Przeszczepy można uzyskać za pomocą dziurkacza, ostrza skalpela lub kirety.
Krwawienie w trzech przypadkach będzie punktowe, ponieważ docieramy do skóry właściwej brodawkowatej (Patrz post: „Różnice między przeszczepami naskórkowymi a dermo-epidermal punch grafts”). Obecność wielu wolnych zakończeń nerwowych w połączeniu skórno-naskórkowym, które są odsłonięte lub uszkodzone po uzyskaniu cienkiego przeszczepu skórnego, tłumaczy ból w miejscu dawczym.
Pomimo różnych technik uzyskiwania cienkich przeszczepów skóry dzielonej grubości, zalecenia dotyczące postępowania w miejscu dawczym są ważne dla wszystkich z nich.
Ponieważ nie ma konsensusu i w zależności od kliniki leczenia ran protokół postępowania w miejscu dawczym może się różnić, zobaczmy najpierw, co mówią badania. Później powiem, co robimy w naszej klinice leczenia ran.
Powróćmy do przeglądu1, którego celem była odpowiedź na interesujące pytanie: który opatrunek jest najskuteczniejszy w zmniejszaniu bólu i przyspieszaniu gojenia miejsca pobrania przeszczepu? Do przeglądu włączono trzydzieści pięć artykułów (od badań klinicznych po serie przypadków). We wszystkich badaniach stosowano skale bólu, ale rodzaj skali i czas pomiaru były bardzo zróżnicowane. Żadne z badań nie opisywało szczegółowo stosowanych leków przeciwbólowych, co jest istotną zmienną w tego typu badaniach. Definicja całkowitego wyleczenia również różniła się w poszczególnych badaniach. Wracając do obiektywnego pytania przeglądu i biorąc pod uwagę ograniczenia badań w dokonywaniu porównań, żaden z opatrunków nie wykazał wyższości. Można jednak wyciągnąć interesujące wnioski z tego przeglądu:
- Większość prac porównujących suche gojenie z zastosowaniem opatrunków mających na celu utrzymanie wilgotnego środowiska w łożysku rany stwierdza lepszą kontrolę bólu i szybsze gojenie w drugiej grupie.
- Aczkolwiek opatrunek może zapewniać większą redukcję bólu w pierwszych kilku dniach po zabiegu, należy wziąć pod uwagę jego siłę wchłaniania i wynikającą z niej częstość zmian opatrunku wymaganą do czasu całkowitego nabłonkowania. Na przykład, w badaniu klinicznym2 porównującym folię poliuretanową z alginianem podkreślono, że chociaż ta pierwsza wykazuje większy początkowy efekt przeciwbólowy, siła hemostatyczna i zarządzanie wysiękiem przy mniejszej liczbie zmian opatrunku sprawiają, że alginian jest interesującą alternatywą, nawet pomimo braku istotnych różnic w czasie do całkowitej epitelializacji (21,9 dnia w grupie folii poliuretanowej vs. 18,8 w grupie alginianu).
- Opatrunek wtórny jest również ważny dla regulacji mikrośrodowiska rany i zwykle nie jest szczegółowo opisywany w badaniach.
- W miarę rozwoju procesu gojenia interesująca byłaby zmiana rodzaju opatrunku, w zależności od potrzeb rany i pacjenta, zawsze stawiając na pierwszym miejscu komfort.
„Szybka epitelializacja i kontrola bólu” powinny być naszym celem w przypadku miejsca dawczego. Zanim skupię się na naszych doświadczeniach, skomentuję bardzo ciekawą strategię, która została właśnie opublikowana: rozdrobnienie pozostałości przeszczepu warstwowego na bardzo małe fragmenty (rany są nieregularne i zwykle jest w nich nadmiar tkanki z przeszczepu), równomierne rozłożenie ich na całej powierzchni miejsca dawczego, przed pokryciem go opatrunkiem z alginianu wapnia.3 Autorzy przedstawiają badanie kliniczne obejmujące 96 chorych. Stwierdzono skrócenie o średnio 4 dni czasu do całkowitej epitelializacji (9,1 dnia w grupie leczonej i 13,1 dnia w kontrolnej), niezależnie od wielkości miejsca dawczego. Korzyść w epitelializacji może być związana z uwalnianiem keratynocytów, czynników wzrostu i innych cytokin na łożysko rany. W rzeczywistości takie zachowanie mogą mieć również przeszczepy punkcyjne, w których obserwuje się przyspieszenie gojenia pomimo nie uzyskania odpowiedniego pobrania przeszczepu w łożysku rany. Niewątpliwie, doskonała propozycja tych autorów jest bardzo skutecznym sposobem, aby nie marnować tkanki!
A teraz, witamy w naszej klinice ran! To jest stół operacyjny z materiałem niezbędnym do uzyskania przeszczepów (w tym przypadku za pomocą ostrza skalpela) i pokrycia miejsca dawczego. Jako opatrunek pierwotny stosujemy opatrunek z alginianu wapnia (który zwykle nakładamy w kilku warstwach), a jako opatrunek wtórny gazę z klejem. Opatrunki staramy się zawsze umieszczać pod miejscowym uciskiem.
Niekiedy przy pierwszych zmianach opatrunków, które zawsze staramy się maksymalnie rozłożyć w czasie, pacjenci zgłaszają świąd w miejscu dawczym. Po usunięciu opatrunku alginianowego, zawsze ostrożnie (jeśli jest przyklejony, zwilżamy go, aby uzyskać atraumatyczne oderwanie), możemy stwierdzić jasny rumień i obrzęk ograniczony do miejsca dawczego.
Ta reakcja zapalna jest opanowana przez zwiększenie częstości zmian opatrunku i stosowanie miejscowo kremu kortykosteroidowego. Jeśli odczyn ten pojawia się wcześnie, a łożysko rany jest wysiękowe i nadal wymaga pokrycia alginianem, przy każdej zmianie opatrunku stosujemy gazy nasączone roztworem kortykosteroidu i pozostawiamy je na łożysku rany przez kilka minut. Gdy większość ran znajduje się w fazie końcowego strupa, pacjent może stosować na noc krem kortykosteroidowy o umiarkowanej sile działania przez 5-7 dni, bez konieczności pokrywania opatrunkiem.
W ramach profilaktyki, ponieważ jej wystąpienie jest częstsze, gdy wykonujemy przeszczepy na dużych powierzchniach lub gdy pacjent prezentował ten odczyn w poprzednich zabiegach, stosujemy gazy nasączone roztworem kortykoidu bezpośrednio po uzyskaniu przeszczepów.
Jeśli nie ma już krwawienia, a rany pokryte są strupem, istnieją różne możliwości przyspieszenia epitelializacji i zmniejszenia dyskomfortu w tej okolicy. Jedną z nich jest stosowanie kremów naprawczych z kwasem hialuronowym (patrz post „Przyczyny boomu na kwas hialuronowy w gojeniu się ran”), cynkiem (patrz post „Dlaczego stosujemy miejscowo cynk w ranach i skórze okołostawowej”) lub innymi substancjami czynnymi o działaniu prokancerogennym i przeciwzapalnym aż do całkowitej epitelializacji (zwykle w ciągu 2-3 tygodni), po czym pacjent mógłby zacząć stosować swój zwykły krem zmiękczający.
To jest przykład typowego wyglądu klinicznego miejsca dawczego w dniu zabiegu, po 2 tygodniach, 3 i 6 miesiącach. Blizna zazwyczaj nie jest wyczuwalna, a jej ostateczne zabarwienie zależy od fototypu, wieku pacjenta oraz czasu trwania procesu zapalnego do momentu wygojenia (im krótszy, tym lepsze wyniki estetyczne).
W wielu przypadkach przeszczepiamy łożyska ran, które nie są optymalne, dlatego może zaistnieć konieczność kilkukrotnego powtórzenia zabiegu. Nie stanowi to problemu dla pacjentów, ponieważ punch grafting jest bardzo dobrze akceptowaną i tolerowaną techniką, którą wykonujemy w gabinecie konsultacyjnym. Jest to przykład miejsca dawczego, z którego właśnie zostały pobrane przeszczepy, sąsiadującego z obszarem blizny, gdzie zabieg został wykonany kilka miesięcy wcześniej.
Takie są nasze doświadczenia. Jakie pokrycie miejsca dawczego preferujesz?
1. Brown JE, Holloway SL. An evidence-based review of split-thickness skin graft donor site dressings. Int Wound J. 2018 Aug 17.
2. Läuchli S, Hafner J, Ostheeren S, Mayer D, Barysch MJ, French LE. Management of split-thickness skin graft donor sites: a randomized controlled trial of calcium alginate versus polyurethane film dressing. Dermatology. 2013;227(4):361-6.
3. Miyanaga T, Haseda Y, Sakagami A. Minced skin grafting for promoting epithelialization of the donor site after split-thickness skin grafting. Burns. 2017 Jun;43(4):819-823.
.