Jakie są endoskopowe kryteria rozpoznania metaplazji kolumnowej?
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
Przełyk wyścielony kolumnami rozwija się, gdy uszkodzona płaska błona śluzowa w dystalnej części przełyku jest zastępowana przez metaplastyczną błonę śluzową o charakterze kolumnowym. Zwykle czynnikiem uszkadzającym błonę śluzową jest refluks żołądkowo-przełykowy.
Prawdopodobnie błona śluzowa kolumnowa często rozwija się w pełnym zakresie w krótkim czasie, zwykle wiele lat przed wykryciem nieprawidłowości. Według wszelkiego prawdopodobieństwa proces metaplazji kolumnowych nie postępuje znacząco w czasie po początkowym szkodliwym epizodzie.
Definicja metaplazji kolumnowej przełyku lub przełyku Barretta
Kolumnowa metaplastyczna błona śluzowa przełyku składa się z jednego lub dowolnej kombinacji trzech typów nabłonka kolumnowego: 1) nabłonek typu gastric fundic, charakteryzujący się powierzchniowymi komórkami śluzowymi oraz przylegającymi komórkami ciemieniowymi i głównymi; 2) nabłonek typu junctional, z komórkami wydzielającymi śluz, podobnymi do prawidłowego nabłonka sercowego; oraz 3) wyspecjalizowany nabłonek kolumnowy, będący wariantem niekompletnej metaplazji jelitowej . To właśnie ten ostatni wyspecjalizowany nabłonek wydaje się być związany z rozwojem dysplazji i raka. Dlatego też coraz częściej za jedyne kryterium rozpoznania przełyku Barretta uznaje się obecność nabłonka wyspecjalizowanego. W praktyce tylko badanie histologiczne pozwala na identyfikację
specjalistycznej metaplazji. Ponieważ jej rozmieszczenie może być niejednolite, zaleca się pobieranie biopsji co 2 cm ze wszystkich kwadrantów segmentu kolumnowo-wyściełanego.
Kolumnowa błona śluzowa wywodzi się prawdopodobnie z gruczołów podśluzowych przełyku, kardii żołądka lub ewentualnie z resztkowych pluripotentnych komórek macierzystych zlokalizowanych w obszarze podstawnym nabłonka płaskiego.
Definicja metaplazji kolumnowej przełyku lub przełyku Barretta jest nieco kontrowersyjna. Diagnoza endoskopowa może być problematyczna częściowo z powodu trudności w dokładnym zlokalizowaniu połączenia przełykowo-żołądkowego. Teoretycznie, połączenie błony śluzowej squamocolumnar, lub linia Z, lub ora serrata, powinna pokrywać się z połączeniem przełykowo-żołądkowym na dolnej granicy dolnego zwieracza przełyku. Połączenie przełykowo-żołądkowe jest identyfikowane endoskopowo jako proksymalny zakres fałdów żołądkowych. Jednak nawet u osób zdrowych, dystalne 2-3 cm przełyku mogą być wyścielone, w całości lub w części, nabłonkiem kolumnowym. Dlatego większość autorów uważa, że metaplazja kolumnowa powinna być rozpoznawana tylko wtedy, gdy połączenie śluzówki płasko-kolumnowej znajduje się w odległości większej niż 2-3 cm od proksymalnego zakresu fałdów żołądkowych, niezależnie od podtypu nabłonka, który jest obecny. Krótki odcinek przełyku Barretta”, składający się z krótkich języków lub płatów kolumnowych błon śluzowych w bardzo dystalnym odcinku. Gdy taki ograniczony nabłonek kolumnowy jest typu „charakterystycznego”, „wyspecjalizowanego” lub „jelitowego”, rozpoznanie metaplazji kolumnowej przełyku jest również właściwe.
Jeżeli użyje się jako definicji: obecność „wyspecjalizowanego” nabłonka kolumnowego zawierającego komórki gobletowe itp. zamiast definicji obecności ponad 3 cm nabłonka kolumnowego, wówczas wskaźniki chorobowości są nieco wyższe z powodu włączenia pacjentów z krótkimi odcinkami metaplazji kolumnowej.
Metaplazję kolumnową łatwo rozpoznać endoskopowo dzięki łososioworóżowej kolumnowej błonie śluzowej ostro kontrastującej z bledszym nabłonkiem płaskim przełyku. Górny margines może być dokładnie zdefiniowany, regularny lub nieregularny, z wieloma małymi wysepkami pozostałej płaskiej błony śluzowej rozrzuconej po całym obszarze. Ponieważ górny brzeg jest często rażąco nieregularny, pomiar jego długości może być trudny i nie ma ogólnie przyjętych punktów pomiarowych. Proksymalne brzegi fałdów żołądkowych stanowią jedyny wiarygodny endoskopowy punkt orientacyjny do identyfikacji połączenia mięśniowej ściany przełyku i żołądka .
Proksymalny zakres fałdów żołądkowych powinien służyć jako stały powtarzalny anatomiczny punkt orientacyjny, którego odległość od zębów siecznych nie powinna się różnić w zależności od endoskopii. Połączenie śluzówki squamocolumnar jest zwykle zlokalizowane w odległości 2 cm od proksymalnego zakresu fałdów żołądkowych.
Widoczność przemieszczonego obszaru przejściowego śluzówki squamocolumnar
Połączenie śluzówki squamocolumnar jest łatwo widoczne ze względu na kontrast między perłowo-białą lub różowawą błoną śluzową squamous a bardziej czerwoną błoną śluzową columnar. Połączenie śluzówkowe może być stosunkowo proste, ale częściej połączenie jest raczej nieregularne z języczkami, palcami lub rozszerzeniami przypominającymi płomienie. Często
małe płaty płaskonabłonkowej błony śluzowej są rozrzucone wokół połączenia płaskonabłonkowego, tak zwany „typ wyspowy” . Mówi się, że raczej prosta linia występuje częściej w metaplazji wrodzonej, natomiast typ wyspowy jest częstszy w metaplazji spowodowanej refluksem.
Wygląd endoskopowy kolumnowej błony śluzowej
Dla bystrego endoskopisty może być oczywiste, że wygląd błony śluzowej w miejscu połączenia przełykowo-żołądkowego różni się od błony śluzowej pokrywającej przepuklinę rozworu przełykowego żołądka. Nabłonek kolumnowy ma zazwyczaj aksamitną powierzchnię i łososioworóżowy wygląd. Nie rzadko, maleńkie pozostałe płaty płaskiej błony śluzowej wskazują na poziom pierwotnego połączenia śluzówkowego squamocolumnar. Metaplastyczny nabłonek kolumnowy jest zwykle łatwo rozpoznawalny endoskopowo, jego łososiowo-różowy, aksamitny wygląd kontrastuje z bardziej perłowobiałą błoną śluzową płaskonabłonkową. Niekiedy jednak wygląd segmentu kolumnowego może być dość zmienny. Czasami błona śluzowa jest całkowicie gładka i lśniąca. Czasami występują nieregularności w zabarwieniu, z plamami rumienia i strefami białawych blizn. Widoczny może być również punktowy rumień i nieco siateczkowaty lub wżerowy wygląd, przypominający wyglądem błonę śluzową trzonu żołądka. Czasami wygląd przypomina wygląd zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, wzór naczyniowy jest widoczny przez przezroczystą warstwę błony śluzowej. Czasami dochodzi do wyraźnego uwypuklenia wzoru naczyniowego, zwłaszcza na poziomie pierwotnego połączenia żołądkowo-przełykowego. U innych pacjentów relief błony śluzowej jest nieco nierówny, drobno guzkowy i prawie „mammillary” w wyglądzie.
Wrzodzenie nie jest rzadkie w obrębie segmentu kolumnowego. Często wrzody są raczej powierzchowne i białawe w wyglądzie. Owrzodzenia Barretta mogą być pojedyncze lub mnogie. Sporadycznie istnieją dowody na rozległe owrzodzenie. Najczęściej owrzodzenia Barretta występują w dystalnej części odcinka kolumnowego. Powikłaniami wrzodów Barretta są krwawienie i, rzadko, perforacja. Nierzadko w obrębie segmentu Barretta widoczne są obszary liniowych lub przeplatających się linii bliznowacenia, prawdopodobnie reprezentujące bliznowacenie po wcześniejszym owrzodzeniu.
Uwagi końcowe
Endoskopia i wielokrotne biopsje mają kluczowe znaczenie w rozpoznawaniu metaplazji kolumnowej przełyku. Jednoznaczne wykrycie proksymalnego zasięgu fałdów żołądkowych oraz przemieszczonego połączenia śluzówkowo-kolumnowego są elementami niezbędnymi do postawienia prawidłowej diagnozy. Metaplazja kolumnowa krótkiego segmentu wymaga histologicznego wykazania „wyspecjalizowanego” lub „jelitowego” typu nabłonka kolumnowego.
1. Spechler SJ, Goyal RK. Barrett’s esophagus. N Engl J Med 1986;315:362-371.
2. Cameron AJ, Lomboy CT. Barrett’s esophagus: age, prevalence and extent of columnar epithelium. Gastroenterology 1992;103:1241-1245.
3. Paull A, Trier JS, Dalton MD, Camp RC, Loeb P, Goyal RK. The histologic spectrum of Barrett’s esophagus. N Engl J Med 1976;295:476-480.
4. Tytgat GNJ, Hameeteman W, Onstenk R, Scholborg R. The spectrum of columnar-lined esophagus – Barrett’s esophagus. Endoscopy 1989;21:177-185.
5. Dent J, Bremner CO, Collen MJ, Haggitt RC, Spechler SJ. Barrett’s oesophagus. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:l-22.
6. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfer G. Adenocarcinomas arising in tongues or short segments of Barrett’s esophagus. Dig Dis Sci 1992:37:137-143.
7. McClave SA, Boyce HW, Gottfried MR. Early diagnosis of columnar-lined esophagus: a new endoscopic diagnostic criterion. Gastrointest Endosc 1987;33:413.
8. Tytgat GNJ. Endoskopowa diagnostyka przełyku kolumnowo wyścielonego. Motility 1989;7:14-15.
9. Monnier Ph, Savary M. Contribution of endoscopy to gastro-oesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1984; 19:26.
10. Monnier Ph, Fontolliet Ch, Savary M, Ollyo JB. Barrett’s oesophagus or columnar epithelium of the lower oesophagus. Bailliere’s Clin Gastroent 1987;1 :769.
11. Robertson CS, Mayberry JF, Nicholson DA et al. Value of endoscopic surveillance in the detection of neoplastic change in Barrett’s oesophagus. Br J Surg 1988,75:760-763.
12. Palley SL, Sampliner RE, Garewal HS. Editorial: management of high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus. J Clin Gastroenterol 1989,11:369-372.
.