Słowa kluczowe
Necrotising fasciitis; Surgical debridment
Wprowadzenie
Prognoza martwiczego zapalenia powięzi zależy od linii czasowej opieki. Choroba polega na zakażeniu powięzi powierzchownej i głębokiej i rozprzestrzenia się bardzo szybko. Ręka, która jest powszechnie narażona na rany, jest główną bramą dla infekcji (Rycina 1).
Rycina 1: Follow-up 24 h po rozpoczęciu infekcji, ostre niedokrwienie dwóch palców.
Chirurdzy ręki muszą stale być na tropie diagnozy tej ciężkiej infekcji. Wywołane przez Gram-dodatnie pałeczki (najczęściej paciorkowce beta-hemolizujące grupy A), martwicze zapalenie powięzi może być polimikrobowe lub monomikrobowe (Rycina 2A i B).
Ryc. 2: (A, B) Dalsza obserwacja po chirurgicznym usunięciu obrażeń i amputacji 2 palców.
Wczesne rozpoznanie i agresywne chirurgiczne usunięcie obrażeń są najważniejsze. Obecne wskaźniki amputacji i śmiertelności są nadal wysokie. Poprzez omówienie przypadków przypomnimy narzędzia dostępne w diagnostyce i leczeniu chirurgicznym.
Raport przypadku
Przypadek dotyczy 52-letniego pacjenta, zwykle w dobrym stanie zdrowia, u którego w wyniku zmian spowodowanych drapaniem wypryskowym pojawiły się rany na 5. palcu prawej ręki w strefie 2. dłoni. Na Izbie Przyjęć zgłosił się z rumieniem i obrzękiem dłoni. U podstawy palca drugiego i trzeciego zaobserwowano pęcherze międzypalcowe (ryc. 3A i B). Pacjent miał wykonaną tomografię komputerową, która nie wykazała głębokiego gromadzenia się materiału.
Rycina 3: (A, B) Badanie kontrolne po przeszczepie skóry.
Pacjent był w związku z tym hospitalizowany na naszym oddziale w celu dożylnej antybiotykoterapii z rozpoznaniem cellulitis. 24 godziny później pacjent zgłosił się z ostrym niedokrwieniem 2. i 3. palca. Jego wynik w skali LRINEC wynosił 6 (CRP >150 mg/L, WBC 18, Hemoglobina 13 g/dL, Sód >135 mmol/L, Kreatynina <141, Glukoza <10). Wobec złej progresji klinicznej podjęto decyzję o leczeniu operacyjnym w trybie pilnym. Na sali operacyjnej wykonano resekcję skóry, tkanki skórnej i powięzi. Materiał przesłano do patologii w trybie pilnym. Wyniki okazały się pozytywne dla martwiczego zapalenia powięzi. W związku z tym usunięto całą skórę na grzbiecie i dłoni oraz amputowano dwa niedokrwione palce. Rewizja chirurgiczna została zaplanowana 48 godzin później w celu potwierdzenia zadowalającego postępu miejscowego i sprawdzenia marginesów resekcji. W celu uzyskania lepszego efektu funkcjonalnego wykonano również resekcję kości drugiego i trzeciego śródręcza. W międzyczasie pacjent otrzymał dożylnie antybiotyki z koamoksycyliną i klindamycyną. Badanie bakteriologiczne dało wynik pozytywny dla paciorkowca grupy A (Streptococcus pyogenes). Następnie założono opatrunek VAC, a pacjentowi wszczepiono cienki przeszczep skóry, który pokrył cały obszar wstępnego debridementu. Podczas sześciomiesięcznej obserwacji skóra pacjenta zagoiła się prawidłowo, a on sam przystosował się do używania ręki. Klinicznie miał wynik Kapandji 10, a test Jamara wynosił 44% w porównaniu z drugą stroną. Wznowił pracę.
Dyskusja
W naszym przypadku klinicznym najpierw rozważaliśmy cellulitis; biorąc pod uwagę słaby postęp kliniczny, postawiono diagnozę martwiczego zapalenia powięzi. Opóźniona diagnoza jest normalna dla tej infekcji. Wong i wsp. stworzyli Laboratoryjny Wskaźnik Ryzyka Martwiczego Zapalenia Powięzi (LRINEC score), aby ukierunkować naszą diagnozę. Wynik ten uwzględnia poziom CRP, WBC, hemoglobiny, sodu i kreatyniny. Wynik >6 ma PPV na poziomie 92%. W naszym przypadku wykonano tomografię komputerową w poszukiwaniu głębokiej kolekcji, ale ostatecznie opóźniło to tylko leczenie chirurgiczne. W literaturze można znaleźć kilka serii, w których badano rolę tomografii komputerowej w tej chorobie. McGillicuddy i wsp. ustalili punktację obrazową na 5 punktów (ryc. 4).
Ryc. 4: Zdjęcie rentgenowskie przedstawiające amputacje śródręcza.
Obrzęk powięzi i mięśni odpowiada 4 punktom, śledzenie płynu 3 punktom, limfadenopatia 2 punktom i obrzęk podskórny 1 punktowi. Dla wyniku >6 czułość wynosiła 86%, swoistość 92%, PPV 63%, a NPV 86%. Niektórzy autorzy badali MRI i doszli do wniosku, że trudno jest odróżnić rozpoznanie martwiczego zapalenia powięzi od zakażenia tkanek miękkich (ryc. 5).
Ryc. 5: Aspekt ręki 6 miesięcy po zabiegu.
W obecności klinicznego podejrzenia, rumienia, ciepła, uczucia pełzania i szybkiego postępu, wynik laboratoryjny może być pomocny, ale żadna procedura obrazowania nie jest wskazana; ponadto ważne jest, aby nie tracić czasu i zamiast tego rozważyć leczenie chirurgiczne.
U naszego pacjenta wykonano dwa zabiegi usuwania rany przed założeniem opatrunku VAC (Negative Pressure Wound Therapy). W literaturze, większość serii określa średnio dwie procedury usuwania rany na pacjenta, wskaźnik amputacji około 20% i wskaźnik śmiertelności około 20%. W naszym przypadku musieliśmy amputować dwa palce i wykonać resekcję kości śródręcza 2 i 3. Terapia VAC jest dyskutowana w następstwie martwiczego zapalenia powięzi. Izoluje ona ranę, skraca czas potrzebny na pielęgnację rany i zwiększa komfort pacjenta. Gdy ziarninowanie było wystarczające, wykonaliśmy cienki przeszczep skóry, w przeciwieństwie do płata. Procedura ta jest łatwa, szybka i, biorąc pod uwagę kontekst infekcji, wydaje się bezpieczniejsza. Podczas sześciomiesięcznej wizyty kontrolnej skóra naszego pacjenta goiła się prawidłowo, a on sam dobrze przystosował się do życia codziennego. Ten wynik wymagał specjalistycznej opieki z udziałem chirurga ręki, specjalisty chorób zakaźnych, terapeuty zajęciowego i fizjoterapeuty.
Wnioski
Nekrotyzujące zapalenie powięzi ręki jest rzadką chorobą; biorąc pod uwagę wpływ funkcjonalny i wysokie ryzyko amputacji, musi być brane pod uwagę przy diagnozowaniu ciężkiej infekcji. Leczenie obejmuje zabieg chirurgiczny z rozległym usunięciem rany i w razie potrzeby amputację. Terapia VAC pomaga w tworzeniu się tkanki ziarninowej przed wykonaniem ostatecznej procedury pokrycia skóry.
- Aakash C, Michael DW, Bradley P (2014) Necrotizing fasciitis. J Hand Surg Am 39: 1598-1601.
- Chin-Ho W, Yi-Shi W (2005) The diagnosis of necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis 18: 101-106.
- Rukshini P, Jason Chan M, Shanker P (2009) Necrotizing fasciitis. Can Fam Physician 55: 981-987.
- Koshy J, Bell B (2018) Hand infections. J Hand Surg Am.
- Lucas S Mc D, Mary B, Eric H, Leo K (2011) Hand infections. J Hand Surg 36A: 1403-1412.
- Jinn-Ming W, Hwee-Kheng L (2014) Necrotizing fasciitis: eight-year experience and literature review. Braz J Infect Dis 18: 137-143.
- Chin-Ho W, Lay-Wai K, Kien Seng H (2004) The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: A tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 32: 1535-1541.
- Wysoski MG, Santora TA, Shah RM, Friedman AC (1997) Necrotizing fasciitis: CT characteristics. Radiology 203: 859-863.
- Nikos Z, George CV, Hmed S, Hasan A (2010) Diagnosis of necrotizing soft tissue infections by computed tomography. Arch Sur 145: 452-455.
- Gillicuddy EM, Andrew L, Kevin S, Lewis K, Adrian M (2011) Development of a computed tomography-based scoring system for necrotizing soft-tissue infections. Injury, Infection and Critical Care 70: 894-899.
- Ali SZ, Srinivasan S, Peh WCG (2014) MRI in necrotizing fasciitis of the extremities. Br J Radiol 87: 20130560.
- Kim KT, Kim JY, Wan Lee J, Kim JY (2011) Can necrotizing fasciitis is differentied from nonnecrotizing infectious fasciitis with MR imaging? Radiology 259: 816-824.
- Wen-Shyan H, Shan-Chin H, Chun-Sheng H (2006) Use of vacuum-assisted wound closure to manage limb rounds in patients suffering from acute necrotizing fasciitis. Asian J Surg 29: 135-139.
.