Tatuaż permanentny, zyskał ogromną popularność w ciągu ostatnich 20 lat wśród populacji zachodniej. W Europie częstość występowania tatuaży szacuje się na około 10% (1, 2), przy czym najwyższe rozpowszechnienie występuje wśród osób w wieku 20-35 lat (25%) (2). W Finlandii obecnie szacuje się, że 15% osób w wieku 20-30 lat jest wytatuowanych (3). Tusze do tatuażu stanowią obecnie połączenie barwników organicznych, soli metalicznych i różnych dodatków, w tym rozpuszczalników, takich jak izopropanol, oraz środków konserwujących (4). Kilka publikacji rzuciło światło na możliwe związki toksyczne lub rakotwórcze, które mogą być wprowadzane do skóry lub rozwijać się in situ jako produkty uboczne w różnych warunkach (takich jak ekspozycja na promieniowanie UV lub laser) (5-8). Dopiero niedawno kraje europejskie i Rada Europy zaczęły podejmować działania dotyczące wprowadzania do obrotu tuszów do tatuażu, zwłaszcza poprzez wycofanie z rynku niektórych tuszów, które zawierały potencjalnie niebezpieczne składniki (9). Jednakże, skład tuszów do tatuażu nadal nie podlega ścisłej, jednolitej regulacji. Nie ma też obecnie dostępnych testów oceniających bezpieczeństwo tuszów do tatuażu. Pomimo akumulacji barwnika do lokalnych węzłów chłonnych, co jest dobrze znanym następstwem tatuowania (7, 10), potencjalne miejscowe i ogólnoustrojowe działanie rakotwórcze tatuaży i tuszów do tatuażu pozostaje do tej pory niejasne. Opisujemy tutaj dwa dodatkowe przypadki czerniaka, który rozwinął się na tatuażach u dwóch fińskich pacjentów.
Raporty przypadków
Pacjent 1. W czerwcu 2006 roku 61-letni fiński mężczyzna rasy kaukaskiej zgłosił się z zapalną owrzodzoną płytką nowotworową na prawym udzie, na której znajdował się stary tatuaż. W badaniu przedmiotowym powierzchowna, rozległa, heterogenna i asymetryczna zmiana barwnikowa leżała pod zmianą nowotworową i ją otaczała (ryc. 1A). Według pacjenta, zmiana barwnikowa rozwinęła się w ciągu ostatnich 5 lat. Pełne badanie przedmiotowe i badanie tomografii komputerowej całego ciała były prawidłowe. Wycięcie zmiany potwierdziło rozpoznanie powierzchownie szerzącego się czerniaka z komponentem guzkowym (grubość 15 mm wg Breslowa, IV stopień wg Clarka). Badanie węzłów chłonnych wartowniczych było negatywne. Do 2009 roku nie doszło do nawrotu choroby, po którym to okresie nie ma dostępnych informacji.
Fig. 1. Przypadek 1. Zapalna owrzodzona blaszka nowotworowa prawego uda pokrywająca stary tatuaż: czerniak guzkowy pokrywający powierzchownie rozprzestrzeniającego się czerniaka (A). Przypadek 2. Czerniak powierzchownie rozprzestrzeniający się w obrębie tatuażu plemiennego na plecach (B). Widok zmiany z bliska (C).
Pacjent 2. W maju 2012 r. 32-letni fiński mężczyzna rasy kaukaskiej zgłosił się z 1,3-centymetrową brązową, polichromatyczną, asymetryczną zmianą na górnej części pleców w obrębie dużego czarnego tatuażu wykonanego kilka lat wcześniej (ryc. 1B i C). Pacjent przyznał, że niewielki naevus istniał już przed wykonaniem tatuażu i stopniowo zmieniał się w ciągu kolejnych lat. Dokładne badanie wykazało jednak, że jedynie granice zmiany barwnikowej sięgały rysunku tatuażu. Badanie fizykalne było poza tym prawidłowe. Patologia usuniętego chirurgicznie znamienia potwierdziła rozpoznanie nieowulowanego, powierzchownie szerzącego się czerniaka typu Breslow (grubość 0,4 mm, stopień II wg Clarka). Pigmenty tatuażu zlokalizowane były głównie w górnej części skóry właściwej brodawkowatej, głównie wokół naczyń włosowatych, na obu oszczędzonych brzegach marginesów wycięcia. Bardzo niewiele ciemnych pigmentów znaleziono w tej samej lokalizacji co obszar nowotworowy, co potwierdza, że tatuażysta najprawdopodobniej unikał tatuowania nad pierwotną zmianą barwnikową. Pacjent pozostaje wolny od objawów od 12 miesięcy.
DISCUSSION
Od 1938 roku do chwili obecnej odnotowano około 50 przypadków nowotworów skóry związanych z tatuażami, w tym 16 czerniaków (przegląd patrz ref. 11). Obecnie nadal uważa się, że rozwój czerniaka i nieczerniakowych nowotworów skóry na tatuażach jest zjawiskiem przypadkowym. Za takim stanowiskiem przemawia kilka argumentów: (i) dość niska liczba zgłoszonych przypadków w porównaniu z liczbą osób wytatuowanych na całym świecie; (ii) wraz ze wzrostem częstości występowania zarówno tatuaży, jak i czerniaka w populacji ogólnej, wśród osób młodych szczególnie, wzrasta również ryzyko wystąpienia przypadkowej zmiany. Innymi słowy, ryzyko wystąpienia przypadkowego czerniaka na tatuażu wzrasta wraz z powierzchnią wytatuowanej skóry; (iii) brak – jak dotąd – przypadków wielokrotnego czerniaka występującego w obrębie tego samego tatuażu, co byłoby silnym sygnałem wskazującym na związek, przy braku jakichkolwiek innych czynników ryzyka czerniaka. Inny pośredni argument przeciwko powiązaniu można przyjąć dla naszych przypadków. Rzeczywiście, jeśli weźmiemy pod uwagę, że tusze do tatuaży zawierają związki rakotwórcze, można by się spodziewać efektu ilościowego, tzn. im więcej tuszu jest wytatuowane w skórze, tym większe stężenie składników rakotwórczych i tym większe ryzyko zachorowania na raka. Jednak tatuaż u pierwszego pacjenta był wykonany jedynie z cienkich rysunków bez cieniowania i wypełnienia (ryc. 1A), dlatego stężenie wytatuowanych pigmentów było tu dość niskie. W drugim przypadku nie udało się ustalić, czy istniejący wcześniej pieprzyk był już czerniakiem de novo, czy też naevusem, który uległ wtórnej transformacji. Niektóre pigmenty tatuażu znaleziono w obrębie czerniaka po bokach zmiany, najprawdopodobniej przypadkowo, ponieważ proces złośliwy rozszerzał się powoli w kierunku tatuażu.
Aczkolwiek częstość występowania raka skóry na tatuażach pozostaje niska (11), godny uwagi wyjątek dotyczy keratoacanthomas (12, 13) znanego ze swojej skłonności do szybkiego rozwoju w obrębie niedawno traumatyzowanego obszaru (14). Należy również zwrócić uwagę na ciekawostkę, że keratoacanthomas były opisywane głównie w obrębie czerwonych części tatuaży (11), podczas gdy większość przypadków czerniaków rozwinęła się w obrębie ciemnych tatuaży, tak jak w naszych przypadkach. Rzeczywiście, Regensburger i wsp. (8) znaleźli aromatyczne wielopierścieniowe węglowodory w niektórych czarnych tuszach, niektóre z nich zostały sklasyfikowane jako kancerogen 2B. Sądzimy jednak, że zamiast prawdziwego i bezpośredniego działania rakotwórczego, ciemne tatuaże mogą po prostu maskować kliniczne zmiany złośliwe i opóźniać rozpoznanie kliniczne. Objaw brzydkiego kaczątka jest trudniejszy do wykrycia i wreszcie, z naszego doświadczenia wynika, że dermoskopia jest trudniejsza z powodu egzogennej pigmentacji (15).
Wysoce dyskusyjne jest sugerowanie każdej osobie chcącej wykonać tatuaż, aby najpierw udała się do dermatologa. Jednak pacjenci z licznymi znamionami, zespołem znamion atypowych i rodzinnym występowaniem czerniaka zdecydowanie powinni zasięgnąć porady dermatologa przed wykonaniem tatuażu (15). Podobnie tatuażyści powinni zachować ostrożność przed wykonaniem tatuażu u pacjenta z licznymi znamionami. Powinni być edukowani, że w razie wątpliwości powinni opóźnić zabieg i skierować klienta po poradę do dermatologa.
Nawiasem mówiąc, zdecydowanie zalecamy, aby patolodzy zawsze używali kodu ICD dla pigmentacji tatuażu (2013 ICD-10-CM diagnosis code L81.8) w przypadku jakiegokolwiek nowotworu powstającego na tatuażu, tak aby przyszłe badania epidemiologiczne dotyczące ryzyka wystąpienia nowotworu na tatuażach mogły być łatwo przeprowadzone w krajowych rejestrach nowotworów.
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
.