Laparoscopic approach for a spontaneous posterior rectus sheath hernia

Abstract

Spontaneous posterior rectus sheath hernia is perhaps one of the rarest hernias described only in a few published cases. Przedstawiamy przypadek przepukliny jelita cienkiego przez tylną powłokę odbytnicy u kobiety bez wcześniejszej historii chirurgii jamy brzusznej, co spowodowało ostrą niedrożność jelita cienkiego i zostało skutecznie wyleczone metodą laparoskopii. Jest to pierwszy opis przypadku tego typu przepukliny leczonej techniką laparoskopową. Chociaż podejście laparoskopowe nie jest uważane za standardowe leczenie przepuklin uduszonych, w wybranych przypadkach pozwala na identyfikację i naprawę wady.

WPROWADZENIE

Przepuklina jest nieprawidłowym wypukleniem narządu lub tkanki przez ubytek w strukturze, w której normalnie się znajduje. Może być wrodzona lub nabyta i jest klasyfikowana w zależności od jej lokalizacji anatomicznej.

Przepuklina tylnej ściany odbytnicy jest bardzo rzadkim typem przepukliny ściany jamy brzusznej, opisanym tylko w kilku opublikowanych przypadkach. Przepukliny te są uważane za międzypowięziowe, ponieważ worek znajduje się pomiędzy warstwami ściany jamy brzusznej. Większość tych przepuklin jest pooperacyjna lub pourazowa, a w piśmiennictwie opisano niewiele przypadków spontanicznych.

Przedstawiamy przypadek niedrożności jelita cienkiego wtórnej do uwięźniętej tylnej przepukliny powłok odbytu.

Raport przypadku

71-letnia kobieta zgłosiła się na oddział ratunkowy z trzydniową historią pogarszającego się bólu brzucha, nudności i wymiotów. Wcześniejsza historia medyczna obejmowała histerektomię pochwy i operację biodra. Nie miała wcześniejszych zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej i nie przyjmowała regularnie żadnych leków. Badanie fizykalne wykazało prawidłowe parametry życiowe i rozdęty brzuch z rozproszoną tkliwością, ale bez objawów otrzewnowych.

Badania krwi były w granicach normy, z wyjątkiem podwyższonej kreatyniny w surowicy krwi o 1,3 mg/dl i białka C-reaktywnego o 2,4 mg/dl. Na zdjęciach rentgenowskich jamy brzusznej stwierdzono rozdęcie jelita cienkiego z obecnością płynu w powietrzu (ryc. 1). Wykonano tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej, rozpoznając niedrożność jelita cienkiego wtórną do uwięźniętej przepukliny w lewej górnej ścianie jamy brzusznej. Ubytek przepukliny przebiegał przez aponeuros mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha, a jej worek rozciągał się ku tyłowi od lewego mięśnia prostego brzucha. Nie stwierdzono objawów niedokrwienia jelit (ryc. 2 i 3).

Pacjentka została poddana laparoskopii w trybie pilnym, która wykazała przepuklinę jelita cienkiego przez ubytek w lewym tylnym ciele prostym zlokalizowany powyżej linii łuku (ryc. 4). Przepuklinę zredukowano, a ubytek naprawiono laparoskopowo za pomocą siatki polipropylenowo-PTFE (ryc. 5 i 6). Uwięziony odcinek jelita cienkiego był obrzęknięty, ze zwężonym i niedokrwionym obszarem, dlatego został wycięty przez małe nacięcie okołoodbytnicze. Zabieg wykonano z trzech nacięć (dwa w kwadrantach prawych i jedno w okolicy pępka) (ryc. 7).

Pacjentka miała spokojny przebieg pooperacyjny i została wypisana trzy dni po operacji. Pacjentka była widziana 2 miesiące po operacji i była wolna od dolegliwości.

DISCUSSION

Spontaniczne tylne przepukliny odbytnicy zostały po raz pierwszy udokumentowane w 1937 roku, a w literaturze opublikowano tylko 10 przypadków. Należą one do grupy przepuklin międzypowięziowych, w których worek przepuklinowy znajduje się pomiędzy warstwami ściany jamy brzusznej. Większość przepuklin międzypowięziowych rozpoznano w okolicy pachwinowej i są one klasyfikowane jako przedotrzewnowe, śródotrzewnowe i powierzchowne w zależności od lokalizacji anatomicznej worka.

Przepuklina rozworu prostego tylnego należy do grupy śródmiąższowej, ponieważ worek znajduje się między warstwami mięśni ściany brzucha i nie wychodzi do tkanki podskórnej .

Mięsień prosty brzucha jest zamknięty w pochewce prostej, która jest utworzona przez zrosty mięśni bocznych brzucha. Jego przednia warstwa składa się z aponeurozy mięśnia skośnego zewnętrznego uzupełnionej przednią warstwą aponeurotyczną aponeurozy mięśnia skośnego wewnętrznego, podczas gdy jego tylna warstwa jest utworzona przez aponeurozę mięśnia poprzecznego brzucha i tylną warstwę aponeurotyczną aponeurozy mięśnia skośnego wewnętrznego aż do poziomu linii łuku. Jednak poniżej linii łuku wszystkie trzy aponeurozy przechodzą przednio do mięśnia prostego brzucha .

Pomimo faktu, że najbardziej narażona część znajduje się poniżej linii łuku, większość zgłoszonych przypadków, w tym nasz, wystąpiła w okolicy nadbrzusza . Teoria stojąca za powstawaniem tych przepuklin mówi, że pojawiają się one w miejscach o zmniejszonym oporze, takich jak miejsca, w których struktury nerwowo-naczyniowe przechodzą przez aponeurosis .

W opublikowanym piśmiennictwie, jak również w naszym przypadku, większość spontanicznych przepuklin tylnego odcinka odbytnicy została zdiagnozowana tylko wtedy, gdy wystąpiły powikłania, takie jak niedrożność jelita cienkiego. Zakładamy, że przepukliny bezobjawowe nie są wykrywane, ponieważ worek znajduje się pomiędzy warstwami ściany brzucha i nie ma wybrzuszenia.

Jeśli powodują objawy, są one często niespecyficzne (ból, wzdęcie i wymioty), a przepuklina nie jest identyfikowana w badaniu fizykalnym. W większości opisanych przypadków przepuklinę rozpoznano za pomocą tomografii komputerowej. Jest to najlepsza metoda diagnostyczna pozwalająca na identyfikację przyczyny niedrożności jelita cienkiego i zapewniająca dobrą szczegółowość anatomiczną ściany jamy brzusznej, co pozwala na wykrycie przepuklin niewidocznych klinicznie i ich powikłań.

Laparoskopia może być przydatnym narzędziem w wybranych przypadkach przepuklin ściany jamy brzusznej przebiegających z niedrożnością jelita cienkiego, dając możliwość rozpoznania i naprawy tych przepuklin. W naszym przypadku wykonaliśmy laparoskopię, która potwierdziła uwięźnięcie jelita i umożliwiła nam wykonanie minimalnie inwazyjnej naprawy.

Naprawa siatkowa zapewnia trwalszy wynik długoterminowy z mniejszą liczbą nawrotów, szczególnie gdy ubytek przepukliny jest duży, ale jest to opcja tylko wtedy, gdy nie ma jawnego zanieczyszczenia.

Do naszej wiedzy nie ma innych przypadków opisujących laparoskopowe postępowanie w przypadku przepukliny tylnej pochewki odbytnicy prezentującej się jako niedrożność jelita cienkiego. Takie podejście umożliwiło nam prawidłową identyfikację miejsca przepukliny i bezpieczne wykonanie redukcji jelita oraz naprawy siatkowej.

Podsumowując, opisujemy bardzo nietypowy przypadek przepukliny pochewki tylnej odbytnicy występującej jako niedrożność jelita cienkiego. Szybka diagnostyka takich przypadków ma fundamentalne znaczenie, a chirurgia laparoskopowa jest cenną opcją w ich leczeniu.

OŚWIADCZENIE O KONFLIKCIE INTERESÓW

Nie zgłoszono.

.