Większość pacjentów zgłaszających się do podologa jest wtórnie związana z bólem stopy i/lub stawu skokowego. Jeśli narysujemy wyimaginowaną linię dzielącą podudzie na dwie części i rozciągającą się dystalnie do trzeciego palca, ból w przyśrodkowej części stopy i stawu skokowego jest typowym, prostym objawem.
Przewaga bólu pięty przyśrodkowej to zwykle plantar fasciitis. Jeśli chodzi o objawy związane z łukiem przyśrodkowym, takie jak zapalenie ścięgna piszczelowego tylnego, często widzimy te objawy przy typie stopy pes valgus. Rzadziej można zaobserwować zespół tunelu stępu. Zespoły bólowe pierwszego promienia są zwykle związane z hallux valgus lub hallux limitus. Jeśli chodzi o chorobę zwyrodnieniową stawów, to często obserwujemy ją w obrębie kolumny przyśrodkowej i drugiego stawu stępowo-śródstopnego. Zazwyczaj można ocenić i zdiagnozować te zaburzenia bez większych wątpliwości.
Z mojego doświadczenia wynika, że ból w bocznej części stopy i kostki stanowi wyzwanie w diagnostyce klinicznej. Jeśli narysujemy okrąg wielkości srebrnego dolara na kostce bocznej w okolicy młoteczka bocznego, możemy docenić znaczną liczbę struktur, które mogą być patologiczne i znajdują się w bliskiej odległości od siebie. Ponadto można zauważyć, że struktury potencjalnie patologiczne nakładają się na siebie podczas badania palpacyjnego. Struktury te obejmują kość strzałkową, boczną rynienkę stawu skokowego, więzadła boczne stawu skokowego, zatokę stępu i ścięgna okołokostkowe. Obszar wielkości kciuka może obejmować wiele z tych struktur.
Dystalnie w stopie, ból wydaje się wpływać na boczne dwa śródstopie i region wyrostka rylcowatego piątego śródstopia. Oceniając ból w okolicy podstawy piątej kości śródstopia, zwykle mamy do czynienia z patologią ścięgna kości ramiennej. Jeśli ból występuje bezpośrednio na wyrostku rylcowatym, to zwykle jest to coś, co określam jako „zapalenie ścięgna mięśnia prostego kości ramiennej”.
Innym częstym miejscem występowania bólu jest tunel kostny, w którym ścięgno kości ramiennej długiej przechodzi pod kością sześcienną. Często zdjęcie rentgenowskie ujawnia os peroneum. Kiedy pojawia się ból przy palpacji pomiędzy kością sześcienną a strzałkową, należy się obawiać, że mamy do czynienia z zapaleniem ścięgna mięśnia ościstego, szczególnie jeśli w tym obszarze występuje obrzęk. Podolodzy mogą zauważyć zapalenie ścięgna kości ramiennej w okolicy retromalarycznej kości strzałkowej. Również w tej okolicy może występować zespół podwichnięcia ścięgien kości strzałkowej. Lekarz może zaobserwować stenosing peroneal tendinitis inferior to the tip of the lateral malleolus. Jest to częstsze w przypadku stopy typu pes cavus. Ból na grzbietowo-bocznej powierzchni stopy nad podstawami czwartego i piątego śródstopia jest zespołem stresu, który określam jako zapalenie okostnej śródstopia.
Gdy pacjent zgłasza się do gabinetu z dolegliwościami ze strony kostki bocznej i/lub tylnej części stopy, diagnostyka jest trudniejsza niż w przypadku dolegliwości przyśrodkowych ze względu na bliskość struktur anatomicznych stawów, więzadeł i ścięgien. Uważna interpretacja objawów, w tym bólu i niestabilności, w połączeniu z dokładnym badaniem klinicznym jest najważniejsza.
Egzamin powinien obejmować staranną palpację i manewry zakresu ruchu, badanie wiotkości stawu skokowego, ręczne badanie mięśni okostnej, diagnostyczne zastrzyki znieczulające, zdjęcia rentgenowskie i MRI, jeśli to konieczne. Nie należy zapominać o obserwowaniu pacjenta podczas chodzenia boso. Jeśli chodzi o MRI, to na ogół jest to badanie potwierdzające, ponieważ zazwyczaj wiemy, co jest nie tak i chcemy wykluczyć inne, mniej powszechne patologie.
Dla tych klinicznie trudnych przypadków, znajduję to szczególnie pomocne by badać pacjentów wiele razy. Kolejne badania pacjenta ze skomplikowanym przypadkiem sprawiają, że diagnoza kliniczna staje się jaśniejsza. Zawsze ponownie oceniam pacjenta po wykonaniu MRI, dzięki czemu mogę skupić się na patologii MRI i potwierdzić korelację kliniczną. Musimy jednak pamiętać, że nie leczymy zdjęć RTG/MRI. Zauważyłem, że patologia kości ramiennej, taka jak rozdwojenie łez, jest bardzo powszechna u starszych pacjentów, ale często nie koreluje klinicznie z objawami pacjenta. Kiedy lekarz dojdzie do solidnej diagnozy klinicznej, może rozpocząć leczenie.
Zwykle rozważam operację w przypadku bocznej niestabilności stawu skokowego z bólem, objawowych zmian osteochondralnych talerza, zespołów impingement i tendinosis ścięgien okołokostkowych. Leczenie zachowawcze jest zazwyczaj skuteczne w przypadku zapalenia okostnej, złamań stresowych, ostrego zapalenia ścięgien, zespołu sinus tarsi i ostrych skręceń stawu skokowego. Jeśli chodzi o postępowanie ortopedyczne w przypadku stopy typu cavus, zazwyczaj staram się rozwiązać problem koślawości przodostopia za pomocą wycięcia pierwszego promienia i podkładki tancerza. Klin koślawy na aparacie ortopedycznym może być również korzystny w celu zmniejszenia obciążenia bocznego stopy.
Gdy uważnie przyglądamy się wspólnym powiązaniom z większością tych bocznych zespołów bólowych, zazwyczaj patrzymy na stopy typu cavus i metatarsus adductus. Godnym uwagi wyjątkiem jest zespół sinus tarsi, który jest bardziej powszechny w przypadku stopy pronującej. Stopa wysoko wysklepiona jest podatna na urazy kostki bocznej, szczególnie jeśli występuje koślawość przodostopia. Stopa typu metatarsus adductus będzie nadmiernie obciążać boczną część stopy podczas chodu, co przyczyni się do zapalenia okostnej (stresu) kości śródstopia i patologii ścięgna okołokostnego. Implantacja kości kostki bocznej jest najprawdopodobniej spowodowana powtarzającymi się obciążeniami i naprężeniami stawu skokowego, i/lub ostrymi urazami, które prowadzą do awulsji, które goją się powodując egzostozę. Przeglądając przypadki złamań Jonesa i złamań awulsyjnych piątej kości śródstopia, częściej niż nie, pacjenci ci mają komponentę metatarsus adductus.
Mam kilka końcowych przemyśleń na temat chirurgii rekonstrukcyjnej. Kiedy leczenie zachowawcze nie jest satysfakcjonujące dla pacjenta, należy rozważyć interwencję chirurgiczną. Ważne jest, aby określić biomechaniczną przyczynę patologii leżącej u podstaw.
Na przykład, w przypadku sztywnej deformacji pes cavus z główną skargą/diagnozą niestabilności kostki bocznej i tendinosis peroneal, naprawa ścięgna i więzadeł może nie być rozważna na dłuższą metę. Jest to jeden z tych scenariuszy, kiedy konieczna jest długa dyskusja z pacjentem, aby wyjaśnić dlaczego problem się rozpoczął i dlaczego samo naprawienie „defektów” może nie zapobiec nawrotom.
Pacjentowi może się wydawać agresywne lub zbyteczne sugerowanie osteotomii kości piętowej Dwyera, osteotomii grzbietowo-klinowej (DFWO) pierwszego śródstopia wraz z naprawą więzadła pobocznego stawu skokowego w przypadku „słabej kostki”. W skrócie, to jest to, co czyni podologa wyjątkowym. Nie tylko naprawiamy problem (np. zerwane ścięgno), ale oceniamy biomechanikę kończyny dolnej i włączamy to do ogólnego planu leczenia.