Leczenie hormonalne kobiet transpłciowych doustnym estradiolem

Wprowadzenie

Rosnąca liczba osób poszukuje terapii hormonalnej w leczeniu dysforii płciowej.1 Stworzono wytyczne kliniczne dotyczące terapii, ale nie są one poparte dowodami i opierają się na doświadczeniu klinicznym, a wpływ na nie mają regionalne przepisy i zasady refundacji.2-Zasada, że poziom hormonów płciowych powinien być utrzymywany w normalnym fizjologicznym zakresie dla pożądanej płci, jest podstawą terapii, ale nie ma zbyt wielu danych na temat tego, jak najlepiej to osiągnąć.3,4

W 2003 roku stworzyliśmy bazę danych pacjentów przyjmowanych w naszej klinice transpłciowej i od tego czasu gromadzimy informacje demograficzne i dotyczące leczenia.1 Około 2006-2007 roku zaczęliśmy stosować doustny 17-β-estradiol zamiast etynyloestradiolu i skoniugowanych estrogenów ze względu na obawy dotyczące bezpieczeństwa związane z zakrzepicą żył głębokich. Umożliwiło nam to rozpoczęcie zbierania danych na temat stężenia 17-β estradiolu. W tym raporcie przeanalizowaliśmy naszą bazę danych w celu określenia wpływu naszej terapii doustnym estradiolem i antyandrogenami na poziom 17-β estradiolu i testosteronu w surowicy.

Metody

Nasza klinika jest akademickim centrum referencyjnym w stanie Nowy Jork. Przeanalizowaliśmy dane dotyczące wszystkich transgenderowych kobiet widzianych w naszej klinice od 2007 roku, leczonych doustnym estradiolem. Podczas każdej wizyty rejestrowano dane dotyczące estrogenów (postać i dawka) oraz antyandrogenów (rodzaj i dawka). Rejestrowano również stężenia 17-β estradiolu i testosteronu całkowitego w surowicy, jeśli były oznaczane (brak ubezpieczenia ograniczał częstość wykonywania tych oznaczeń u wielu pacjentek). Działanie to zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board szpitala Albany Medical Center. Testosteron całkowity oznaczano metodą immunoenzymatyczną (Access Testosterone assay, Beckman Coulter, Inc., CA). W 2013 roku dział chemii klinicznej Albany Medical Center, w połączeniu z oddziałem endokrynologii, ustalił wewnętrzne zakresy referencyjne dla tego testu w następujący sposób: normalny męski >320 ng/dL; niejednoznaczny 200-319 ng/dL; i hipogonadalny <200 ng/dL. Normalny zakres referencyjny dla kobiet ustalono na 10-75 ng/dL.5 Poziom 17-β-estradiolu oznaczono metodą chemiluminescencyjnego testu immunologicznego z mikrocząsteczkami (Architect Estradiol assay, Abbott Laboratories, IL). Normalny zakres referencyjny dla mężczyzn wynosi 11-44 pg/mL, a normalny zakres referencyjny dla kobiet miesiączkujących w fazie folikularnej wynosi 21-251 pg/mL. Laboratorium Chemii Klinicznej w Albany Medical Center jest certyfikowane do badania estradiolu przez New York State Department of Health, który akceptuje biegłość College of American Pathology jako wskaźnik wydajności.

Nasze podejście do rozpoczynania terapii hormonalnej u kobiet transgenderowych polega na rozpoczęciu od niższych dawek estradiolu (np, 2 mg doustnie dziennie) i miareczkowanie w górę w ciągu roku.1 Robimy to w oparciu o doświadczenia z indukcją dojrzewania płciowego u dziewcząt urodzonych w łonie matki, u których szybka ekspozycja na estrogeny prowadziła do przedwczesnego zrastania się pączków piersiowych i słabego rozwoju piersi.6 Stężenie hormonów w surowicy mierzone jest nie wcześniej niż 3 miesiące po rozpoczęciu lub zmianie dawki. Terapia antyandrogenowa (w postaci finasterydu w dawce 5 mg na dobę lub spironolaktonu w dawce 100 mg dwa razy na dobę) jest proponowana na początku leczenia w celu zmniejszenia wtórnego owłosienia płciowego, bez względu na stężenie testosteronu w surowicy. Dawka estradiolu jest miareczkowana w górę w celu uzyskania poziomu estradiolu powyżej 100, ale poniżej 200.3 Jeśli poziom testosteronu nie jest odpowiednio obniżony (do poziomu poniżej 100), a poziom 17-β estradiolu jest docelowy, zwykle dodajemy octan medroksyprogesteronu dziennie (2,5-10 mg doustnie). Indywidualne okoliczności (wiek, preferencje pacjenta i choroby współistniejące) są brane pod uwagę, co prowadzi do pewnych różnic w tym podejściu (np. stosowanie estrogenu transdermalnego, wolniejsze miareczkowanie dawki lub nieprzystępowanie do wyższych dawek).

Serum 17-β estradiolu i testosteronu (T) poziomy były oceniane przez regresję wielokrotną jako funkcje dawki estrogenu, spironolaktonu (nieobecny lub obecny) i finasterydu (nieobecny lub obecny). Wszystkie dwukierunkowe interakcje były również testowane i włączane do ostatecznego modelu, jeśli były istotne. Dane obejmowały wszystkie dostępne punkty danych u wszystkich pacjentów (analizy przeprowadzono również z wykorzystaniem tylko pierwszego lub ostatniego punktu danych u każdego pacjenta z zasadniczo podobnymi wynikami, chociaż niektóre efekty nie osiągnęły istotności statystycznej, co mogło być spowodowane zmniejszoną liczbą punktów).

Dodatkowo, szanse powodzenia terapii zdefiniowanej jako 17-β estradiol >100 pg/mL oceniono za pomocą wielokrotnej regresji logistycznej. Przeprowadzono również oddzielną analizę dla T<100 ng/dL. Zmiennymi niezależnymi były dawka estrogenów (w mg/dobę), spironolakton (nieobecny lub obecny), finasteryd (nieobecny lub obecny) oraz wszystkie dwukierunkowe interakcje z wynikami podanymi dla modeli ograniczonych do istotnych predyktorów.

Poziom 17-β estradiolu w surowicy i wskaźnik masy ciała (BMI) oceniano za pomocą regresji liniowej. Wpływ BMI na dawkowanie estradiolu oceniono za pomocą analizy wariancji przy trzech dawkach (4, 6 i 8 mg dziennie).

Wszystkie dane przeanalizowano przy użyciu oprogramowania statystycznego Minitab, przyjmując istotność na poziomie p<0,05.

Wyniki

Od 2007 do 2016 roku w naszej klinice 184 transseksualistki poddano terapii hormonalnej. Spośród nich 13 było leczonych estrogenami nieoralnymi, 4 nie miały oznaczonego poziomu 17-β estradiolu, a u jednej młodocianej pacjentki nie nastąpiła progresja poza supresję GnRH. Pozostało 166 kobiet, których średni wiek podczas pierwszej wizyty wynosił 36,8±13,4 lat (zakres 10,5-74,1). Średnie BMI wynosiło 28,2±6,8 (zakres 16,7-57,6), przy czym 43 (25,9%) miało BMI większe niż 30 (tab. I). U 10 kobiet dysponowaliśmy jedynie wartościami pooperacyjnymi. Pozostało 156 osób (dorośli powyżej 18 roku życia) z odpowiednimi wartościami testosteronu i 17-β estradiolu podczas przyjmowania doustnego estradiolu, z których wiele miało wielokrotne oznaczenia (w tym w różnych dawkach). Dwadzieścia osób nie dokonało progresji powyżej dawki 2 mg/dobę estradiolu. Pozostało 136 pacjentów, u których nastąpiła progresja do 4 mg doustnego estradiolu dziennie: 21 (15,4%) z nich osiągnęło cele leczenia (poziom 17-β estradiolu >100 i lub supresja testosteronu). Trzydzieści osiem (27,9%) nie osiągnęło celów leczenia nawet przy dawce 6 lub 8 mg i otrzymywało progesteron. U 11 (29%) pacjentów stężenie testosteronu w surowicy nadal nie spadało poniżej 100, nawet po dodaniu octanu medroksyprogesteronu w dawkach 2,5-10 mg. W sumie 25 (18,3%) osób nie osiągnęło odpowiedniego poziomu 17-β estradiolu przy dawce 6 mg estradiolu na dobę i zwiększono ją do 8 mg na dobę (przy czym 13 z nich, 9,6%, nadal nie osiągnęło celu).

17-β estradiol wzrastał o 16,3 (SE=2,1; p<0,001) pg/mL na każdą mg zwiększoną dawkę estradiolu (ryc. 1). Spironolakton wywierał zarówno główny efekt, jak i współdziałał z estradiolem, zmniejszając nachylenie zbocza. Obecność spironolaktonu zmniejszała skuteczność dawek estradiolu osiągających pożądane stężenie 17-β w surowicy poprzez zmniejszenie nachylenia o 11,6 (SE=3,7; p=0,002) pg/mL na każdy mg zwiększonej dawki estradiolu, oprócz głównego efektu polegającego na zwiększeniu stężenia 17-β estradiolu o 45,9 (SE=20,9; p=0,03) pg/mL. Skorygowany model r-squared wynosił 0,17.

Sukces w osiągnięciu stężenia 17-β-estradiolu >100 pg/mL oceniano za pomocą regresji logistycznej. Interakcje nie były istotne. Szanse powodzenia zwiększały się o współczynnik 1,50 (95% przedział ufności 1,30-1,74) dla każdego zwiększenia dawki estradiolu o 1 mg. Obecność spironolaktonu zmniejszała prawdopodobieństwo sukcesu o współczynnik 0,52 (95% CI: 0,29-0,91). Finasteryd nie miał istotnego wpływu (iloraz szans: 0,90; 95% CI: 0,51-1,60).

Testosteron zmniejszał się o 8,7 (SE=3,8; p=0,21) ng/dL na każde zwiększenie dawki estradiolu o 1 mg. Nie stwierdzono istotnych efektów interakcji, a spironolakton nie miał istotnego statystycznie wpływu na testosteron (testosteron zwiększył się o 10,6 ng/dL (SE=16; p=0,5). Obecność finasterydu podnosiła stężenie testosteronu w surowicy o 91,7 (SE=15,8; p<0,001) ng/dL. Skorygowany model r-squared wynosił 0,11.

Sukces w osiągnięciu poziomu testosteronu w surowicy <100 ng/dL oceniano za pomocą regresji logistycznej. Interakcje nie były istotne. Szanse powodzenia zwiększały się o współczynnik 1,23 (95% CI: 1,08-1,40) dla każdego zwiększenia dawki estradiolu o 1 mg. Obecność finasterydu zmniejszała prawdopodobieństwo sukcesu o współczynnik 0,27 (95% CI: 0,15-0,46). Spironolakton nie miał istotnego wpływu (iloraz szans: 0,75; 95% CI: 0,44-1,29).

Regresja testosteronu jako funkcji mierzonego stężenia 17-β estradiolu w surowicy (ryc. 2) wykazała istotny wpływ 17-β estradiolu (nachylenie=-0,462 mg/dl testosteronu ng/dl 17-β estradiolu; p=0,012). Obecność finasterydu powodowała wzrost testosteronu o 126 ng/dL (SE=25; p<0,001), a spironolakton nie miał istotnego wpływu (p=0,51). Skorygowany r-squared=0,21.

Spojrzeliśmy również na poziomy testosteronu i 17-β estradiolu w surowicy krwi u transgenderowych kobiet po operacji (Ryc. 2, panel po prawej stronie). Wykonano 44 oznaczenia testosteronu w surowicy u 26 różnych osób. Średni poziom testosteronu wynosił 21,7 ng/dL z odchyleniem standardowym 12,4 ng/dL (13 oznaczeń było poniżej 10 ng/dL, dolnej granicy wykrywalności dla testu). Obecność lub brak operacji nie miał wpływu na poziom 17-β estradiolu w surowicy przy różnych dawkach estradiolu.

Badaliśmy wpływ otyłości na poziom 17-β estradiolu. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w BMI pomiędzy trzema głównymi dawkami (4, 6 i 8 mg na dobę). BMI miał wpływ na poziom 17-β estradiolu (p<0,001, poziom wzrastał o 2,2 (SE=0,6) jednostki na każdą jednostkę wzrostu BMI), ale wariancja przypisywana BMI była mała (r-squared=0,056) (ryc. 3). Nie było dowodów na to, że dawka wpływała na związek między BMI a poziomem 17-β estradiolu (p=0,35; warunek interakcji w regresji wielokrotnej z efektami dawki i BMI).

Wiek nie miał wpływu na zdolność do osiągnięcia supresji testosteronu w różnych dawkach ani na potrzebę stosowania octanu medroksyprogesteronu.

Dyskusja

Celem terapii hormonalnej osób transpłciowych jest wywołanie zmian fizycznych współmiernych do pożądanej płci. Podstawą terapii, zgodnie z zaleceniami Endocrine Society, jest utrzymanie poziomu steroidów płciowych w normalnym zakresie fizjologicznym dla tej płci. Doświadczenie kliniczne dostarcza pewnych wskazówek, jak to osiągnąć, ale dane na ten temat są ograniczone. Dokonaliśmy przeglądu naszych doświadczeń z ostatnich 10 lat stosowania doustnego estradiolu z i bez antyandrogenów (spironolakton i finasteryd) oraz progestyny (octan medroksyprogesteronu).

Znaleźliśmy wiele zmienności w odpowiedzi osób na różne dawki estradiolu. Istniała wyraźna, nie nieoczekiwana pozytywna korelacja wzrastających dawek i poziomu 17-β estradiolu w surowicy. Jednakże, podczas gdy niektórzy osiągnęli docelowy poziom 17-β-estradiolu w surowicy (15,4%) na dawce 4 mg dziennie, 18,3% musiało przejść na dawkę 8 mg dziennie (z połową z tych osób nadal nie osiągnęła celu). Stwierdziliśmy również oczekiwaną ujemną korelację pomiędzy stężeniem 17-β estradiolu w surowicy a stężeniem testosteronu w surowicy. Jednakże, nie było ponownie wiele zmienności, a 28% osób potrzebnych dodatek medroksyprogesteronu, aby uzyskać dalsze tłumienie testosteronu. Ponieważ aromatyzacja androgenów do estrogenów zachodzi w tkance tłuszczowej, zbadaliśmy wpływ BMI na 17-β estradiol. Stwierdzono pozytywny związek z BMI i poziomem 17-β estradiolu, ale wpływ ten był niewielki. BMI nie miał żadnego wpływu na dawkowanie estradiolu.

Przyczyna tej zmienności odpowiedzi jest niejasna. Jednoczesne stosowanie leków może być czynnikiem wpływającym na metabolizm steroidów płciowych, ale uważamy, że mogło to mieć wpływ najwyżej na niewielki odsetek naszej próbki. Czynnikiem może być również przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, ale stwierdzamy, że ta populacja jest ogólnie bardzo dobrze zmotywowana i rutynowo pytamy o pomijanie dawek lub przyjmowanie dodatkowych (nie przepisanych) środków.

Zalecenia dotyczące terapii hormonalnej obejmują terapię antyandrogenową. W Stanach Zjednoczonych octan cyproteronu nie jest dostępny, a leczenie GnRH jest bardzo drogie i nie jest objęte ubezpieczeniem. Spironolakton jest często używany, ponieważ w dużych dawkach blokuje receptor androgenowy. Zgłaszano również, że zmniejsza on produkcję testosteronu, a także, że ma pewne działanie agonistyczne w stosunku do receptora estrogenowego.7 Jednakże istnieje bardzo mało danych wykazujących efekt obniżania testosteronu przez spironolakton u kobiet transgenderowych. Prior i wsp. w 1989 roku donieśli, że u 27 transseksualistek otrzymujących „duże dawki” skoniugowanych estrogenów, które zostały przestawione na spironolakton (dawkowany w dawce 200-600 mg dziennie, więcej niż 200 mg/dobę zalecane przez Endocrine Society w wytycznych leczenia) i cykliczny schemat hormonalny, średni poziom testosteronu spadł z 161 do 87 ng/dL.8 Zawarte w tym schemacie był octan medroksyprogesteronu, 10 mg dziennie przez co najmniej 2 tygodnie z 4 (niektóre otrzymały ciągłe medroksyprogesteronu „do pomocy w redukcji testosteronu”). To jest artykuł cytowany na poparcie spironolaktonu tłumienia testosteronu, gdy wspiera równie dobrze wykorzystanie medroksyprogesteronu. W badaniach badających stosowanie spironolaktonu w leczeniu hirsutyzmu, nie stwierdzono zmian w wyjściowych poziomach testosteronu (chociaż octan cyproteronu, związek progestagenny, doprowadził do spadku).9,10 Nie znaleźliśmy różnicy w poziomach testosteronu przy równoważnych poziomach estradiolu, gdy spironolakton był częścią schematu, sugerując brak dodatkowego wpływu spironolaktonu na produkcję testosteronu. Chociaż nie możemy wykluczyć błędu selekcji, uważamy, że jest to mało prawdopodobne, ponieważ wybór stosowania lub nie stosowania spironolaktonu w naszej klinice nie jest oparty na poziomach estrogenów lub testosteronu.

Mało jest danych do kierowania wyborem terapii antyandrogenowej. Oferujemy finasteryd lub spironolakton pacjentom przede wszystkim w celu zmniejszenia owłosienia twarzy i ciała. U pacjentów starszych lub z chorobami współistniejącymi zalecamy finasteryd zamiast spironolaktonu ze względu na potencjalne efekty elektrolitowe. Pojawiły się obawy, że finasteryd może powodować depresję i dysfunkcję seksualną poprzez zmniejszenie stężenia 5 dihydrotestosteronu. Jednak dane te dotyczą mężczyzn cisgender, którzy przypuszczalnie nie chcą utraty działania testosteronu, a nie kobiet transgenderowych.11 I odwrotnie, spironolakton może mieć również wpływ na depresję.12 Pożądanym efektem terapii hormonalnej są fizyczne objawy związane z kobiecym podbrzuszem (rozwój piersi, rozmieszczenie tkanki tłuszczowej u kobiet, zmniejszenie owłosienia na twarzy i ciele oraz zmiękczenie skóry). Finasteryd sprawdza się równie dobrze jak spironolakton w badaniach klinicznych dotyczących leczenia hirsutyzmu.10,13 Znamy jedno doniesienie dotyczące rozwoju piersi i stosowania antyandrogenów. Seal i wsp. donoszą, że wśród transgenderowych kobiet poszukujących powiększenia piersi (co sugeruje niezadowolenie z wyników terapii hormonalnej), rodzaj stosowanego estrogenu nie wydaje się mieć znaczenia.14 Jednak stosowanie spironolaktonu (ale nie finasterydu lub cyproteronu) było bardziej powszechne u osób poszukujących powiększenia. Nasze nieco zaskakujące odkrycie niższych poziomów estrogenów przy zalecanych dawkach estradiolu podczas leczenia spironolaktonem może być czynnikiem. Nie mamy wyjaśnienia dla tego odkrycia. Wspomniano o możliwym agonistycznym działaniu spironolaktonu na receptor estrogenowy.3,4 W raporcie cytowanym za to faktycznie stwierdzono, że przy braku estrogenów spironolakton działał jako agonista, ale w obecności estrogenów zachowywał się jak konkurencyjny inhibitor.7 Jeśli tak jest w rzeczywistości, może to mieć negatywny wpływ na rozwój piersi.

Finasteryd jest znany ze zwiększania krążącego poziomu testosteronu u mężczyzn o 8-10%.15 Nasze transgenderowe kobiety otrzymujące finasteryd wykazywały wyższy poziom testosteronu niż te, które tego nie robiły. Wzrost, który zaobserwowaliśmy był znacznie wyższy niż 10%. To bez wątpienia zwiększyło liczbę osób, które nie osiągnęły celu supresji testosteronu. Ponieważ finasteryd blokuje działanie testosteronu w tkankach wrażliwych na testosteron, nie jest pewne, czy miałoby to szkodliwy wpływ. Nie byliśmy w stanie ocenić, czy stosowanie finasterydu miało jakikolwiek wpływ na zmiany fizyczne wywołane hormonami.

Wybraliśmy stłumiony poziom testosteronu jako poniżej 100. Jest to wartość wyższa niż zalecenia Endocrine Society i wyższa niż normalny zakres dla kobiet w naszym teście.3 Poziom ten został wybrany wcześnie w oparciu o nasze doświadczenie z wykonaniem testu i rozważenie zdolności estrogenów do podniesienia globuliny wiążącej hormony płciowe, podnosząc w ten sposób całkowity poziom testosteronu. Taki efekt został niedawno opisany przez Deutscha i wsp. gdzie całkowity poziom testosteronu u 10 z 15 transgenderowych kobiet przyjmujących estradiol nie uległ supresji do normalnego zakresu żeńskiego, ale u 14 z 15 wolny testosteron uległ supresji.16 Wybór poziomu estrogenu pomiędzy 100 a 200 był oparty na wytycznych Endocrine Society i normalnym zakresie męskim w naszym badaniu.3

Nawet przy liberalnym celu, jedna trzecia naszych pacjentów nie osiągnęła pożądanej supresji testosteronu pomimo osiągnięcia odpowiedniego poziomu 17-β estradiolu w surowicy. Część z tego wystąpiła u pacjentów otrzymujących finasteryd, gdzie znaleźliśmy wyższą niż oczekiwana odpowiedź w postaci zwiększonego poziomu testosteronu. Jak stwierdzono powyżej, znaczenie tego zjawiska jest niepewne. Istnieją ograniczone dane, ale ogólna myśl jest taka, że sam estrogen jest często niewystarczający do pełnego tłumienia poziomu testosteronu w surowicy.4 Przed wczesnymi latami 2000, skoniugowane estrogeny, a nie estradiol, były główną formą podawanego estrogenu. W raporcie Deutscha i wsp. z 16 transgenderowych kobiet otrzymujących terapię estrogenową (14 drogą podjęzykową i 2 przez wstrzyknięcie domięśniowe) przez 6 miesięcy, całkowity testosteron został stłumiony tylko u 10, chociaż wolny testosteron został stłumiony u 15.16 Należy zauważyć, że jedna czwarta ich pacjentów miała wyjściowy poziom testosteronu poniżej normy, a średni poziom 17-β estradiolu wynosił 258 pg/mL (powyżej poziomu zalecanego przez wytyczne Endocrine Society), przy czym 3 osiągnęło poziom w zakresie „ponadfizjologicznym”, przekraczający 498 pg/mL.16

Od czasu pierwotnego przedłożenia tego artykułu opublikowano badanie dotyczące supresji testosteronu u kobiet transpłciowych w innej kohorcie amerykańskiej. Liang i wsp. dokonali przeglądu poziomów testosteronu i 17-β estradiolu u 87 transseksualistek leczonych doustnymi estrogenami (67 na doustnym estradiolu) i spironolaktonem.17 Nie wykazali oni korelacji między dawką estradiolu a poziomem estradiolu i nie wykazali korelacji między poziomem estradiolu a poziomem testosteronu. Jest to sprzeczne z naszymi wynikami, w których stwierdzono korelację. Można by się spodziewać, że istnieje odwrotna korelacja między poziomem estradiolu a funkcją jąder, biorąc pod uwagę nasze rozumienie normalnej funkcji osi podwzgórze-przysadka-gonady. Różnica ta może być spowodowana wielkością próby, ponieważ widzieliśmy dużą zmienność w odpowiedzi lub metodologii (oni rozbili pacjentów na kwartyle do analizy). Podobnie jak w przypadku naszych ustaleń, stwierdzili oni, że ponad jedna czwarta ich uczestników nie była w stanie osiągnąć odpowiedniej supresji testosteronu za pomocą estrogenów (i spironolaktonu).17 Nasze liczby mogły być nieco wyższe z powodu stosowania finasterydu i jego wpływu na mierzony poziom testosteronu (patrz Wyniki, Ryc. 2).

Raport Liang jest interesujący pod innym względem. Dali oni wszystkim pacjentom spironolakton i dlatego nie mogli informować o stosowaniu samego estradiolu. Nie stwierdzili jednak związku między dawką spironolaktonu a supresją testosteronu.17 Jak stwierdzono powyżej, dane potwierdzające bezpośrednią supresję produkcji testosteronu przez spironolakton są w najlepszym razie wątpliwe. A lack of a dose ranging effect on testosterone levels lends no further support to this.

It may be advisable to reexamine the role of spironolactone in the hormonal care of transgender women. While it clearly has shown benefit regarding hirsutism, our finding of the lack of an independent effect on testosterone levels (and no supporting data from the study of Liang et al), our additional finding of lower estrogen levels at recommended treatment doses of estradiol, the report of a greater rate of breast augmentation in spironolactone users compared to nonusers,14 and the sparse and contradictory mechanistic reports,7,8 all point to the need for further study.

Jednym z ograniczeń tego badania jest testosterone assay. Tandemowa spektrometria mas jest uważana za najlepszą metodę oceny stężenia testosteronu w surowicy, ale to badanie jest droższe.5 Opieka medyczna dla osób transpłciowych dopiero niedawno została objęta ubezpieczeniem w stanie Nowy Jork, więc mieliśmy wielu pacjentów, dla których nawet tańsze badanie było nieosiągalne. Innym powodem, dla którego nie zmieniliśmy testu, jest to, że jesteśmy pewni wydajności naszego testu. Najbardziej problematycznym obszarem dla testów testosteronu jest rozróżnianie niskiego normalnego poziomu od łagodnego do umiarkowanie niskiego (tj. 200-300 pg/mL).5 W 2013 roku dokonaliśmy przeglądu wydajności naszego testu i skorygowaliśmy nasze zakresy referencyjne. To badanie jest wyraźnie zdolne do odróżnienia bardzo niskich (poorchiektomii) poziomów od poziomów tłumionych i normalnych poziomów od poziomów tłumionych.

Kolejnym ograniczeniem badania było to, że nie było ono prospektywne. Podczas gdy podejście terapeutyczne było standardowe w ciągu ostatnich 10 lat, jest dużo miejsca na indywidualizację terapii. Uważamy, że stosunkowo duża wielkość próby pozwala przezwyciężyć ten problem.

Podsumowując, stwierdziliśmy, że doustny estradiol był skuteczny w osiąganiu pożądanych poziomów 17-β-estradiolu w surowicy u 90% pacjentów, ale istnieje duża indywidualna zmienność w zakresie wymaganej dawki. Tłumienie testosteronu jest czasami trudne do osiągnięcia nawet przy dawkach estradiolu, które osiągają pożądane poziomy 17-β-estradiolu w surowicy. Ponieważ analogi GnRH i cyproteron nie są dla nas łatwo dostępne, dodaliśmy medroksyprogesteron i odnieśliśmy pewien sukces uzyskując dalszą supresję testosteronu. Nieoczekiwanie nie znaleźliśmy, że spironolakton pomógł w supresji testosteronu i dalej znaleźć, że wydawało się, aby upośledzić zdolność do osiągnięcia pożądanych poziomów 17-β estradiolu w surowicy. Podczas gdy finasteryd nie miał wpływu na poziom 17-β estradiolu, całkowity poziom testosteronu był ogólnie wyższy, chociaż wpływ na wyniki fizyczne jest niepewny. Zalecamy, aby kobiety transpłciowe otrzymujące terapię estradiolową miały monitorowane poziomy hormonów, tak aby terapia mogła być zindywidualizowana.

Podziękowania

Autorzy dziękują Dr. Shazia Ahmad, Dr. Marco Fiore Urizar, Dr. Nilem Patel, Dr. Shannon Comley-Sood i Samuelowi Kimowi za pomoc w utrzymaniu bazy danych.

Author Disclosure Statement

Nie istnieją żadne konkurencyjne interesy finansowe.

.