Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma małopłytkowość? Jakie są typowe wyniki badań dla tej choroby?
Trombocytopenia noworodkowa jest definiowana jako stężenie płytek krwi we krwi spadające poniżej „zakresu referencyjnego” dla wieku ciążowego. U dorosłych, dzieci bez noworodków i noworodków urodzonych w terminie, dolna granica zakresu referencyjnego wynosi 150,000/μL, a zatem małopłytkowość jest definiowana jako liczba płytek krwi <150,000/μL.
Jednakże wcześniaki mają zakres liczby płytek krwi, który obejmuje niższe wartości. Przy ciąży poniżej 32 tygodni zakres referencyjny obejmuje wartości do 100,000/μL, dlatego małopłytkowość u tych wcześniaków jest definiowana przez liczbę płytek krwi <100,000/μL. Liczba płytek krwi u noworodków <32 tygodnia ciąży, która mieści się w zakresie od 100,000 do 150,000/μL, była wcześniej uważana za „łagodną małopłytkowość”, ale biorąc pod uwagę nowe dane dotyczące ponad 40,000 pacjentów, liczby w tym zakresie powinny być obecnie uważane za normalne.
Powszechność: Małopłytkowość jest zdecydowanie rzadka wśród zdrowych noworodków urodzonych w terminie, z częstością występowania wynoszącą około 1 przypadek na 1000 żywych urodzeń. W przeciwieństwie do tego, małopłytkowość jest powszechna wśród noworodków przyjętych na oddział NICU. U około 25% pacjentów oddziału NICU małopłytkowość zostanie stwierdzona w pewnym momencie pobytu na oddziale NICU. Wśród noworodków o skrajnie niskiej masie urodzeniowej (<1 kg masy urodzeniowej) małopłytkowość jest jeszcze częstsza; u około 70% z nich małopłytkowość zostanie rozpoznana w pewnym momencie pobytu w szpitalu.
Jaka inna choroba/stan ma niektóre z tych objawów?
Trombocytopenia noworodkowa może być artefaktowa. Niska liczba płytek krwi u noworodków, u których nie występują kliniczne objawy niedoboru płytek krwi (brak wybroczyn, brak siniaków, brak dowodów na przedłużające się krwawienie), powinna być powtórzona i zweryfikowana badaniem obrazu krwi. Artifactual neonatal thrombocytopenia może wynikać z przylegania płytek krwi do słabo krwawiącego patyczka do pięty lub zlepiania się płytek krwi podczas lub po zabiegu flebotomii.
Co spowodowało rozwój tej choroby w tym czasie?
Wiele stanów, chorób i zaburzeń występujących u noworodków może powodować małopłytkowość.
W pozornie zdrowych noworodkach z ciężką małopłytkowością należy przede wszystkim brać pod uwagę małopłytkowość alloimmunologiczną.
W przypadku noworodków w okresie okołoporodowym, które są chore z zaburzeniami oddychania lub hipotensją, należy przede wszystkim rozważyć zakażenia wrodzone (CMV lub posocznica wirusowa lub bakteryjna) z lub bez DIC.
Wśród noworodków z oczywistymi anomaliami wrodzonymi i ciężką małopłytkowością jest prawdopodobne, że małopłytkowość jest częścią zespołu. Co więcej, jest prawdopodobne, że kinetyczna odmiana małopłytkowości wiąże się z upośledzoną produkcją płytek krwi. Przykłady obejmują zespoły trisomii oraz w połączeniu z określonymi anomaliami ortopedycznymi (TAR i CAMT z synostozą radiowo-nadgarstkową).
W przypadku wcześniaków, winnych może być wiele różnych przyczyn. Krokiem w kierunku ustalenia dokładnego rozpoznania jest czasami ustalenie, czy małopłytkowość u chorego wcześniaka jest wynikiem zmniejszonej produkcji płytek krwi, czy też przyspieszonego ich niszczenia/używania.
Jakie badania laboratoryjne należy zlecić w celu potwierdzenia rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?
W przypadku zdrowych noworodków z ciężką małopłytkowością w ustaleniu rozpoznania pomocna jest identyfikacja przeciwciał przeciwpłytkowych w surowicy matki, które reagują przeciwko płytkom ojca. U kobiet, którym brakuje pewnych antygenów płytkowych, obecnych na płytkach krwi płodu, może dojść do wytworzenia przeciwciał skierowanych przeciwko temu antygenowi. Przeciwciała te mogą przechodzić przez łożysko i wiązać się z płytkami krwi płodu, powodując małopłytkowość płodu/noworodka.
Właściwe posiewy w kierunku bakterii i CMV (mocz).
Badania układu krzepnięcia; PT, aPTT, fibrynogen.
Kariotyp lub inne badania genetyczne, jeśli są wskazane (szczególnie w przypadku podejrzenia trisomii 13, 18, 21). Uwaga: trombocytopenia jest bardzo częsta w tych zespołach, ale zazwyczaj nie jest ciężka. Liczba płytek krwi <50,000/μL u pacjenta, u którego wydaje się, że jest to małopłytkowość związana z zespołem, powinna skłonić do poszukiwania alternatywnych przyczyn. Wyjątkiem są noworodki z TAR (thrombocytopenia and absent radii) i CAMT (congenital amegakaryocytic thrombocytopenia), gdzie małopłytkowość może być bardzo ciężka.
MPV (średnia objętość płytek krwi) będzie bardzo niska w zespole Wiscotta-Aldricha, ogólnie normalna w hiporegeneracyjnych trombocytopeniach i ogólnie podwyższona (>12 fL) w przyspieszonym obrocie płytek krwi lub ich utracie (z powodu mechanizmów immunologicznych, DIC, skrzeplin). Ten sam wzór jest widoczny w niedojrzałej frakcji płytek krwi (IPF).
Szerokie/przewlekłe przypadki małopłytkowości u noworodków są czasami wynikiem kombinacji mechanizmów kinetycznych (zmniejszona produkcja plus przyspieszony obrót). Noworodkowa choroba wątroby może być związana z ciężką i długotrwałą małopłytkowością. Ta odmiana jest często wynikiem zmniejszonej produkcji płytek krwi (trombopoetyna jest produkowana w wątrobie) ORAZ przyspieszonego obrotu płytek krwi (czasami z powodu hipersplenizmu i/lub DIC).
Czy pomocne byłyby badania obrazowe? Jeśli tak, to jakie?
Badania obrazowe u noworodków z małopłytkowością są pomocne w przypadkach, w których diagnostyka różnicowa obejmuje rozprzestrzeniającą się skrzeplinę. Noworodki z założonym cewnikiem naczyniowym i małopłytkowością (szczególnie te z wysokim MPV i bez innej widocznej przyczyny małopłytkowości) mogą mieć badania ultrasonograficzne skupiające się na końcówce cewnika i/lub mogą mieć „lineogram” z materiałem kontrastowym delikatnie wstrzykiwanym przez cewnik, z badaniem pod kątem częściowej lub całkowitej niedrożności naczyniowej.
Jeśli jest Pani w stanie potwierdzić, że u pacjenta występuje małopłytkowość, jakie leczenie należy rozpocząć?
Leczenie zależy od stanu noworodka (aktywne krwawienie, wysokie ryzyko krwawienia, niskie ryzyko krwawienia) i liczby płytek krwi (lub masy płytek).
Krwotok małopłytkowy
Transfuzja płytek krwi jest podstawowym leczeniem dostępnym w przypadku krwotoku małopłytkowego u noworodków. Ogólnie rzecz biorąc, transfuzję należy rozważyć w przypadku każdego noworodka z aktywnym krwawieniem (szczególnie istotnym krwotokiem płucnym lub żołądkowo-jelitowym, lub krwawieniem/ozdrowieniem z wielu miejsc podawania dożylnego lub miejsc wkłucia do żyły) ORAZ liczbą płytek krwi <100,000/μL. Płytki krwi dawcy powinny być przetaczane w objętości od 15 do 20 mL/kg masy ciała przez okres od 1 do 3 godzin (infuzja jednogodzinna spowoduje zwiększenie liczby płytek krwi po transfuzji; infuzja trzygodzinna może być konieczna, jeśli pacjent nie toleruje takiej objętości płynu w krótkim czasie).
Zalecamy, aby noworodki otrzymywały płytki krwi bez łączenia i bez łączenia w pakiety. Łączenie naraża noworodki na dodatkowe dawstwo, a pakowanie zmniejsza skuteczność tworzenia korków płytkowych przez płytki dawcy.
Trombocytopenia bez krwotoku
Ponad 90% transfuzji płytek krwi podawanych na oddziałach NICU w Stanach Zjednoczonych jest podawanych noworodkom, u których nie występuje aktywne krwawienie. Transfuzje te są podawane jako profilaktyka przeciw krwawieniu. Konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań w celu określenia, które noworodki z małopłytkowością powinny otrzymywać profilaktyczne przetoczenia płytek krwi. Aktualne zalecenia dotyczące profilaktycznego przetaczania płytek krwi opierają się na: 1) stanie pacjenta oraz 2) liczbie płytek krwi (wytyczne oparte na liczbie płytek) lub masie płytek (wytyczne oparte na masie).
Wytyczne dotyczące przetaczania płytek krwi u pacjentów oddziałów NICU.
W tabeli I przedstawiono dwa zestawy wytycznych: oparte na liczbie płytek krwi i oparte na masie płytek. Główną zaletą wytycznych opartych na masie jest mniejsza o około 1/3 liczba przetoczeń płytek krwi, ponieważ noworodki z dużą liczbą płytek krwi, którym przetoczono krew według wytycznych opartych na liczbie płytek, nie są przetaczane według wytycznych opartych na masie.
Tabela I.
| Stan pacjenta | Liczba płytek krwi (x103/µL) | Masa płytek krwi* |
|---|---|---|
| ECMO, przed lub po operacji, krwawienie kliniczne | 50 – 99 | 400 – 792 |
| Niestabilne (ale nie krwawienie) | 20 – 49 | 160 – 399 |
| Stabilna | <20 | <160 |
*Masa płytek krwi = liczba płytek krwi (x103/µL) X średnia objętość płytek krwi (fL). Na przykład, przy liczbie płytek krwi wynoszącej 50 000/µL i średniej objętości płytek krwi wynoszącej 10 fL, masa płytek krwi wynosi 50 X 10 = 500.
Czy istnieją dodatkowe opcje leczenia?
Mimetyki trombopoetyny – Rekombinowana trombopoetyna nie jest dostępna w Stanach Zjednoczonych jako środek farmakologiczny ze względu na związek z niedokrwistością aplastyczną, na podstawie tworzenia przeciwciał, u kilku pacjentów podczas badań klinicznych. Agoniści receptora trombopoetyny (c-mpl) zostali opracowani jako lepsza alternatywa. Dwa z nich zostały zatwierdzone przez FDA do konkretnych wskazań u pacjentów z ciężką małopłytkowością. Nie opracowano informacji na temat dawkowania ani wskazań do stosowania u noworodków, dlatego obecnie nie są one zalecane do stosowania u noworodków.
Kortykosteroidy – Mogą być skuteczne u starszych dzieci z ITP, ale rzadko są stosowane u noworodków z małopłytkowością.
Jakie działania niepożądane wiążą się z każdą opcją leczenia?
Przed zleceniem przetoczenia płytek krwi należy dokładnie rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko. U noworodków z krwotokiem małopłytkowym transfuzja płytek krwi może uratować życie. Jednak korzyści z profilaktycznego przetaczania płytek krwi nie są dobrze zdefiniowane. Ryzyko związane z przetoczeniem płytek krwi obejmuje zakażenie bakteryjne (ryzyko to zmniejsza się wraz z wprowadzeniem nowych protokołów inaktywacji drobnoustrojów w bankach krwi), hipotensję, pogorszenie stanu układu oddechowego i zwiększenie obszaru martwicy (w przypadku podania noworodkowi z małopłytkowością, który ma martwicze zapalenie jelit).
W wielu badaniach wykazano związek między liczbą przetoczeń płytek krwi a śmiertelnością. Część z tego można wytłumaczyć faktem, że bardziej chore noworodki otrzymują więcej transfuzji płytek krwi. Jednak analizy wrażliwości wskazują, że część wyjaśnień prawdopodobnie wiąże się z niekorzystnym wpływem wielokrotnych przetoczeń płytek krwi jako niezależnego czynnika ryzyka.
Wśród noworodków, które otrzymały >20 przetoczeń płytek krwi, prawie wszystkie są spowodowane nabytą małopłytkowością konsumpcyjną (związaną z zastosowaniem ECMO lub sepsą grzybiczą, NEC lub sepsą bakteryjną). W jednej serii 50% z nich zmarło, a u 100% osób, które przeżyły, rozwinęła się przewlekła choroba płuc.
Wśród noworodków, u których rozwinęła się „ciężka małopłytkowość” (dwie lub więcej liczby płytek krwi <50 000μL) śmiertelność nie korelowała z najniższą liczbą płytek krwi, ale była proporcjonalna do liczby transfuzji płytek krwi.
Jakich powikłań można się spodziewać w związku z chorobą lub jej leczeniem?
Szerokie małopłytkowości mogą powodować krwawienia w wyniku nieodpowiedniego tworzenia korków płytkowych. Ogólnie rzecz biorąc, krwotok typu płytkowego obejmuje krwotok z nosa, krwotok płucny, krwotok z przewodu pokarmowego, krwotok skórny (siniaki i wybroczyny) oraz sączenie z miejsc podawania kroplówek lub nacięć.
Czy są dostępne dodatkowe badania laboratoryjne; nawet takie, które nie są powszechnie dostępne?
Funkcję płytek krwi można ocenić u noworodków za pomocą szablonowego czasu krwawienia, czasu zamknięcia PFA100, tromboelastografii i agregometrii impedancyjnej krwi pełnej. Testy te są praktyczne u noworodków, ponieważ wymagają bardzo małych objętości krwi do badania. Jednakże badania te nie są potrzebne (nie są pomocne) u noworodków z małopłytkowością, szczególnie u tych z liczbą płytek <50,000/uL. Wynika to z faktu, że test będzie nieprawidłowy (przedłużony) na podłożu małopłytkowości. Te testy, oceniające tworzenie korków płytkowych, są najlepiej zarezerwowane dla noworodków, które mają kliniczne problemy z krwawieniem (szczególnie petichiae i siniaki) z NORMALNĄ liczbą płytek krwi. W takich przypadkach badania te mogą dostarczyć informacji dotyczących funkcji płytek krwi.
Jakie są dowody?
Baer. „Czy transfuzje płytek krwi w NICU wpływają niekorzystnie na przeżywalność? Analysis of 1600 thrombocytopenic neonates in a multihospital healthcare system”. J Perinatol. vol. 27. 2007. pp. 790-796. (Transfuzje płytek krwi mogą ratować życie, ale niosą ze sobą również ryzyko. Badanie to jest jednym z kilku, w których stwierdzono związek między liczbą otrzymanych transfuzji płytek krwi a wskaźnikiem śmiertelności. Jednak w tym badaniu posunięto się dalej, oceniając prawdopodobieństwo, że transfuzje płytek krwi są odpowiedzialne za pewien ułamek zwiększonej śmiertelności. Analiza wrażliwości sugeruje, że kiedy wielokrotne transfuzje płytek krwi są podawane w NICU, transfuzje same w sobie są odpowiedzialne za co najmniej pewną część słabego wyniku.)
Baer. „Severe thrombocytopenia in the NICU”. Pediatrics. vol. 124. 2009. pp. e1095-1100. (Większość badań nad małopłytkowością na oddziale noworodkowym dotyczy pacjentów z liczbą płytek krwi <150 000/uL. Wyjątkowość tego opracowania polega na tym, że skupia się ono wyłącznie na noworodkach z dwiema lub więcej liczbą płytek <50,000/uL, czyli na poziomie, na którym większość autorów używa określenia „ciężka małopłytkowość noworodków”.)
Dohner. „Very-high users of platelet transfusions in the NICU”. Transfusion. vol. 49. 2009. pp. 869-872. (Jakie rozpoznania są częste u noworodków, które otrzymały 20 lub więcej transfuzji płytek krwi? Wykorzystując dane z wieloszpitalnego systemu opieki zdrowotnej, najczęstsze powiązania dotyczą stosowania ECMO, NEC i późnej sepsy bakteryjnej, z bardzo małą liczbą przypadków spowodowanych genetyczną hiporegeneracyjną trombocytopenią.)
Josephson. „Platelet transfusion practices among neonatologists in the United States and Canada: results of a survey”. Pediatrics. vol. 123. 2009. pp. 278-285. (Neonatologów w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych zapytano, za pomocą elektronicznej ankiety, o ich praktyki w zakresie przetaczania płytek krwi. Stwierdzono szeroki zakres „wyzwalaczy” transfuzji, z niewielką spójnością w odniesieniu do tego, kiedy transfuzja płytek krwi powinna być podana.)
Wiedmeier. „Platelet reference ranges for neonates, defined using data from over 47,000 patients in a multihospital healthcare system”. J Perinatol. vol. 29. 2009. pp. 130-136. (Celem tego badania było określenie „zakresu referencyjnego” liczby płytek krwi i średniej objętości płytek w okresie noworodkowym. Jako takie, dane liczbowe zawarte w tej pracy mogą być wykorzystane jako przewodnik w diagnostyce trombocytozy i trombocytopenii.)
Obecne kontrowersje dotyczące etiologii, diagnostyki, leczenia
Ostatnie badania wskazują, że w podobnych okolicznościach neonatolodzy w Europie rzadziej podają transfuzję płytek krwi niż neonatolodzy w Stanach Zjednoczonych. Dlatego też wskaźniki przetoczeń płytek krwi (transfuzje na 1000 przyjęć na OITN) są ogólnie niższe w Europie niż w Stanach Zjednoczonych.
Niektóre OITN wolą stosować wytyczne dotyczące transfuzji oparte na „masie płytek krwi” (patrz wytyczne dotyczące transfuzji powyżej) w przeciwieństwie do wytycznych opartych na „liczbie płytek krwi”. Zaletą metody opartej na masie płytkowej jest mniejsza o 1/3 liczba transfuzji. Oszczędności wynikają z faktu, że noworodki z liczbą płytek krwi, które kwalifikowałyby się do przetoczenia, nie kwalifikują się do przetoczenia ze względu na duży rozmiar ich płytek krwi (i większą masę płytkową). Ograniczone badania sugerują, że zmniejszenie transfuzji płytek krwi w ten sposób nie jest związane z większą liczbą klinicznych epizodów krwawienia, lub cięższych epizodów, lub gorszych wyników.
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Wszelkie prawa zastrzeżone.
Żaden sponsor ani reklamodawca nie uczestniczył, nie zatwierdził ani nie zapłacił za treści dostarczone przez Decision Support in Medicine LLC. Licencjonowana zawartość jest własnością i jest chroniona prawem autorskim przez DSM.
.