Ważną istotną konsekwencją LC-RP jest znacząco wysoka częstość ponownych interwencji. Około 50% wszystkich ponownych interwencji wykonywanych u pacjentów po RP dotyczyło leczenia LC. Obecne badanie ma charakter przekrojowy. Wszyscy pacjenci byli poddawani rehabilitacji w specjalistycznym szpitalu, co jest rutynowym postępowaniem u niemieckich pacjentów z RP. Populacja pacjentów reprezentuje społeczność Bawarii, ponieważ odpowiada losowo wybranej grupie pacjentów spośród wszystkich pacjentów, którzy przeszli radykalną prostatektomię w danym okresie (3 lata). Ponadto włączeni pacjenci reprezentują małe i duże kliniki, co jest kolejnym aspektem badania reprezentatywnego dla społeczności.
Wiedząc, że algorytm leczenia LC nie jest opisany w literaturze, wykorzystaliśmy nasze wspomniane dane retrospektywne jako podstawowe źródło. Decyzje terapeutyczne i procedury zostały zaczerpnięte od wielu urologów i klinicystów o różnych koncepcjach szkolenia. Posłużyło to do opracowania algorytmu leczenia LC (Rycina 4).
Algorytm terapeutyczny w leczeniu limfozoli miednicznych po radykalnej prostatektomii.
Cechami klinicznie istotnymi dla LC były: objętość, czas wystąpienia, zaawansowanie i obecność powikłań. Interesujący jest wzrost wielkości LC w ciągu pierwszych 2 tygodni po operacji, który do 50. doby utrzymywał się na stałym poziomie u 7%, zmniejszył się u 76%, a u 17% nadal wzrastał. W związku z tym proponujemy, aby w niepowikłanych przypadkach najwcześniejszym momentem do planowania interwencji z wyboru był miesiąc po operacji.
Asymptomatyczne grudki chłonne podzielono w zależności od ich objętości na 2 grupy (cut off 100 ml). Wydaje się to logiczne w związku z obserwacją wzrostu odsetka powikłań w przypadku LC o objętości ≥100 ml (27% w porównaniu z 17% w przypadku mniejszych objętości), jak również zwiększonego odsetka interwencji w tej grupie (45% w porównaniu z 26%). Zostało to również potwierdzone statystycznie (ryc. 1).
Leczenie zachowawcze było regułą w obu grupach bezobjawowych (87%). Było ono wskazane u większości chorych z I grupy, natomiast w II grupie stosowano je jedynie w przypadku wolno postępujących LC lub LC leżących z dala od naczyń biodrowych i pęcherza moczowego (głęboko lub przednio-pęcherzowo). Potwierdza to publikowane dane, że tylko niewielka część pacjentów z LC wymaga interwencji. Subkliniczne LC (bezobjawowe) występują z dużo większą częstością, ale rzadko stają się objawowe i wymagają leczenia. Raczej ustępują samoistnie. Chociaż wyniki leczenia zachowawczego są zadowalające, podejrzenie kliniczne powinno pozostać wysokie, aby wykryć i właściwie leczyć objawowe-LC, gdy się pojawią.
W drugiej grupie odnotowano wysoki odsetek nakłuć (41%) i drenażu (5%). Odnotowano również wyższy wskaźnik powikłań (27%). Biorąc pod uwagę tak wysoki odsetek interwencji/powikłań, wydaje się rozsądne nakłuwanie tych LC jako standardowe postępowanie (z wyłączeniem wyżej wymienionych wyjątków). Co więcej, w literaturze nie ma oczywistych wskazań do jednorazowej lub powtarzającej się przezskórnej aspiracji płynu z LC lub przezskórnego drenażu. Natomiast wskazaniami z obecnego badania były duże LC (II grupa), szybko gromadzące się LC, objawowe LC poddane leczeniu zachowawczemu lub wystąpienie powikłań.
Niewydolność nakłucia zdefiniowano jako wyciek ≥100 ml/dobę przez 5 kolejnych dni. Definicja ta wydaje się logiczna i możliwa do zastosowania klinicznego, zwłaszcza gdy planowana jest skleroterapia. Dotychczas w piśmiennictwie nie ma uogólnionej definicji tego pojęcia. Varga i wsp. uznali chłonkę ≥100 ml/dobę przez tydzień za wskazanie do laparoskopowej LC-marsupializacji. Nie są znane granice odstępu czasu przed operacją, ale z własnego doświadczenia wynika, że w opornych przypadkach po 3 tygodniach obserwowano niewielką poprawę. Zalecamy więc interwencję w przypadku niepowodzenia nakłucia i/lub skleroterapii.
Dla niepowodzenia nakłucia LC, zgodnie z poprzednią definicją, były dwie terapie drugiego rzutu albo skleroterapia z wieloma materiałami porównywalnymi z literaturą lub interwencja chirurgiczna. Chociaż skleroterapia miała niski wskaźnik sukcesu, niektórzy urolodzy nadal zalecają wielokrotne nasiadówki w celu poprawy wyników. Druga próba skleroterapii pozostaje kontrowersyjna bez oczywistych wskazań ani w naszym badaniu, ani w literaturze. Wydaje się to jednak logiczne tylko wtedy, gdy przeciek zmniejsza się lub drastycznie zmniejsza w odpowiedzi na 1. seans. Tymczasem uważamy, że próba skleroterapii nie jest wskazana u pacjentów wysokiego ryzyka (np. z zakrzepicą żył głębokich (DVT), zatorowością płucną lub sepsą w wywiadzie). U tych pacjentów interwencja chirurgiczna powinna być regułą, aby uniknąć dalszego ryzyka.
Rozwój LC może mieć istotne następstwa zdrowotne, takie jak wtórne zakażenie, zdarzenia zakrzepowo-zatorowe z powodu ucisku naczyń miednicy, DVT i/lub zatorowość płucna. Objawowe i powikłane LC zostały włączone do jednej (3.) grupy, ponieważ w 82% przypadków wymagały takiego samego postępowania, jakim była interwencja chirurgiczna. Leczenie zachowawcze było rozważane tylko u 26% chorych, głównie w przypadku bolesnych LC bez ryzyka kompresji. Nakłucie wykonano najpierw u 3 pacjentów w celu odbarczenia naczyń lub odprowadzenia podejrzewanej infekcji. Następnie profilaktycznie lub terapeutycznie wykonano u nich marsupializację. Tak wysoki odsetek interwencji w 3. grupie (82%) sugeruje, że interwencja chirurgiczna mogłaby stanowić standardowe podejście w celu uniknięcia większej liczby powikłań lub zapobieżenia ich wystąpieniu.
Jak podano w literaturze, drenaż chirurgiczny daje 50-70% powodzenia, a > 90% powodzenia odnotowano po marsupializacji otrzewnej. Wady techniki otwartej obejmują wymóg znieczulenia ogólnego, dłuższą hospitalizację i uraz chirurgiczny. Ostatnio w centrum uwagi znalazł się laparoskopowy drenaż otrzewnej. Ze względu na skuteczność i niską zachorowalność, laparoskopowa marsupializacja jest uznawana za metodę pierwszego rzutu w leczeniu nowotworów miednicy mniejszej, gdy tylko wskazany jest zabieg chirurgiczny, z odsetkiem powodzeń dorównującym podejściu otwartemu. Otwarta operacja pozostaje wskazana w przypadku małych, głębokich lub bardzo bocznych objawowych LC, które są trudne do odróżnienia od naczyń biodrowych lub u pacjentów z rozległymi zrostami/interpozycją jelit.
Na koniec należy zwrócić uwagę na leczenie powikłań LC w pierwszej kolejności, np. nakłucie w celu wykrycia infekcji (lub utworzenia ropnia), heparenizacja i wykluczenie niestabilnej skrzepliny w przypadku DVT oraz leczenie trombolityczne w przypadku zatorowości płucnej. Przedłużająca się terapia lub ponowne zbieranie LC może mieć u tych chorych groźne następstwa. Jak wspomniano, chorzy ci (3. grupa) są kandydatami do interwencji chirurgicznej jako manewru elektywnego lub profilaktycznego.
Jednym z ograniczeń obecnego badania jest jego retrospektywny charakter, jednak każde badanie prospektywne będzie miało problemy etyczne. Naszą intencją było opracowanie koncepcji przyszłej oceny prospektywnej, którą obecnie prowadzimy. W badaniu brało udział wiele ośrodków i chirurgów o różnym doświadczeniu, co może wpłynąć na zmianę koncepcji. Niektóre decyzje były tylko trendem jednego chirurga. Z drugiej jednak strony, rozszerzyło to koncepcję na społeczność lokalną. Liczba kohorty pacjentów nie była zbyt duża, ale z naszego punktu widzenia była wystarczająca do opracowania wstępnego algorytmu. Wreszcie, byłoby bardzo pomocne, gdybyśmy mieli dłuższą obserwację, która ujawniłaby więcej szczegółów na temat naszych własnych wskaźników sukcesu zastosowanych terapii. W tej kwestii korzystaliśmy z dostępnej literatury. Mamy nadzieję, że w odpowiednim czasie uda nam się przedstawić prospektywną ocenę tego algorytmu w większej kohorcie pacjentów.