Microfracture/Microfracture
Microfracture (MFx) jest powszechnie stosowaną procedurą chirurgiczną w leczeniu ogniskowych ubytków chrzęstnych kolana (ryc. 9.3). Technika ta polega na stymulacji szpiku z kości podchrzęstnej, co umożliwia rekrutację MSCs do tworzenia naprawczej tkanki włóknistej.34 Jednak wyniki leczenia MFx są zróżnicowane. Wykazano, że krótkoterminowe wyniki kliniczne (<24 miesiące) operacji MFx charakteryzują się dużą skutecznością w przypadku małych zmian chrzęstnych, niezależnie od tego, czy mają one etiologię urazową, czy zwyrodnieniową.35,36 W przełomowym przeglądzie systematycznym, obejmującym 3122 pacjentów, przeprowadzonym przez Mithoefera i wsp. wykazano, że średnia punktacja funkcji kolana utrzymywała się powyżej poziomu sprzed operacji, a wskaźnik krótkoterminowej poprawy klinicznej w przypadku operacji MFx wynosił 75%-100%.37 Ci sami autorzy wykazali jednak również, że długoterminowe wyniki MFx wykazywały zmniejszoną trwałość w czasie. Po 24 miesiącach po operacji 47%-80% pacjentów po MFx zgłaszało pogorszenie czynnościowe w stosunku do pierwotnej poprawy.37 Ponadto 67%-86% badanych zgłaszało pogorszenie wskaźnika długoterminowej poprawy po 24 miesiącach.37 W innym przeglądzie przeprowadzonym przez Steinwachs i wsp. to pogorszenie długoterminowych wyników klinicznych wystąpiło nawet wcześniej (18 miesięcy po operacji) u starszych pacjentów i u pacjentów z większymi defektami (>2,5 cm2).38
Długoterminowe wyniki u pacjentów o wysokim poziomie aktywności, takich jak sportowcy, również budziły wątpliwości. W prospektywnym badaniu Gobbi i wsp. obserwowali sportowców w celu oceny ich poprawy po MFx.39 Uczestnicy wykazali poprawę w skali aktywności Tegnera w 2 lata po zabiegu, ale 80% sportowców w badaniu stopniowo zmniejszało swoją aktywność sportową w końcowej obserwacji.39 W dwóch badaniach dotyczących pacjentów National Basketball Association (NBA), którzy przeszli MFx, zaobserwowano istotną korelację między MFx a zmniejszeniem liczby minut na mecz, zmniejszeniem wskaźnika efektywności gracza lub liczby punktów na mecz.40,41 Co ważniejsze, 21% zawodników NBA leczonych MFx nie powróciło do profesjonalnej rywalizacji w NBA.40 Do głównych czynników powodujących złe długoterminowe wyniki kliniczne należy zaliczyć nieodpowiednią stabilność skrzepu oraz fakt, że tkanka włóknista nie jest idealnym substytutem ubytków chrząstki stawowej, ponieważ w porównaniu z nią jest miękka i ma zmniejszoną zdolność do tolerowania naprężeń ścinających. W ostatecznym rozrachunku zmniejsza to trwałość i wyniki uzyskiwane dzięki technice MFx.42
Ostatnio opracowano nowe innowacje w strategiach augmentacji MFx. Obecny postęp w augmentacji MFx obejmuje mocowanie syntetycznej matrycy kolagenowej nad nawierconą kością podchrzęstną w celu działania jako egzogenne rusztowanie. MSC wydostające się na powierzchnię w wyniku wiercenia MFx oddziałują z rusztowaniem kolagenowym, zwiększając stabilność skrzepu oraz adhezję, organizację i różnicowanie MSC w chondrocyty.42 Celem rusztowania opartego na kolagenie jest promowanie i utrzymanie fenotypu chondrocytów oraz syntezy kolagenu typu II, aby ostatecznie wypełnić ubytek zregenerowaną naturalną chrząstką podobną do hialinowej.43 Te techniki augmentacji MFx mają na celu wykorzystanie potencjalnych autologicznych źródeł regeneracji chrząstki w szybkiej, jednoetapowej, niedrogiej procedurze.44
Większość technik augmentacji MFx za pomocą rusztowań kolagenowych zapewnia takie same lub lepsze krótkoterminowe wyniki kliniczne w porównaniu z samą MFx.44-46 Autologiczna chondrogeneza indukowana macierzą (AMIC; ChondroGide), prawdopodobnie najlepiej przebadane rusztowanie kolagenowe na świecie, wykorzystuje dwuwarstwową macierz kolagenu typu III/I jako naturalne rusztowanie.42 Wykazano, że krótkoterminowe wyniki AMIC w obserwacji 1- i 2-letniej są równie skuteczne jak MFx.47 W prospektywnym randomizowanym badaniu kontrolowanym przez Andersa i wsp. pacjenci z ubytkiem o średniej wielkości 3,4 cm2 zostali poddani randomizacji i byli leczeni albo samą MFx, albo techniką AMIC.48 Wyniki kliniczne (zmodyfikowana punktacja Cincinnati i International Cartilage Restoration Society) oceniono u 30 pacjentów po roku i u 27 pacjentów po 2 latach od zabiegu. Wyniki kliniczne były znacząco lepsze w 1 i 2 roku po operacji dla wszystkich stosowanych technik, bez różnicy statystycznej między technikami.48 Jednakże technika AMIC wykazała również obiecującą zdolność do wyeliminowania dwóch głównych słabości MFx: długoterminowych wyników klinicznych i możliwości skutecznego leczenia ubytków o większych rozmiarach. Dowody dotyczące długoterminowych wyników klinicznych dla AMIC są skąpe, ale obiecujące. W prospektywnym randomizowanym badaniu kontrolowanym z udziałem 47 pacjentów (średni rozmiar ubytku 3,6 ± 1,6 cm2) leczonych MFx lub AMIC wykazano poprawę wyników we wszystkich kohortach w 2 lata po zabiegu, jednak w grupie MFx zaobserwowano znaczące i postępujące pogorszenie punktacji.49 W tym 2-letnim okresie tylko 11%-22% wszystkich pacjentów w badaniu opisywało swoją funkcję kolana jako nieprawidłową, podczas gdy w 5-letniej obserwacji odsetek pacjentów z MFx wzrósł do 66%, podczas gdy odsetek ten pozostał stabilny na poziomie 6%-7% dla pacjentów z AMIC.49 Dodatkowo Schiavone i wsp. wykazali potencjalną przyszłość zastosowania AMIC w większych ubytkach chrząstki stawowej.50 W badaniu tym badano medianę wielkości ubytku wynoszącą 4,3 cm2 (zakres, 2,9-8 cm2) przy medianie obserwacji wynoszącej 7 lat. Wyniki wykazały znaczącą poprawę ze średniego wyniku International knee documentation committee (IKDCR) wynoszącego 31,7 (±8,9) punktów przedoperacyjnie do 80,6 (±5,3) oraz znaczącą poprawę w teście Lysholma przy porównaniu wyniku przedoperacyjnego z końcową obserwacją.
MFx i egzogenne rusztowania mogą być dodatkowo wzmocnione przez zastosowanie PRP. Obecnie niewiele wiadomo na temat dodawania PRP do procedur MFx wspomaganych przeszczepem kolagenowym, ale pewne dowody wskazują, że PRP może wspomagać rekrutację MSC ze szpiku kostnego z leżącej pod nim kości podchrzęstnej.51 BioCartilage (Arthrex Inc., Naples, FL) jest nowatorską techniką, która łączy odwodniony alloprzeszczep chrząstki ECM z dodatkiem PRP.44 ECM składa się z kolagenu typu II, proteoglikanów i chrzęstnych czynników wzrostu, które są składnikami rodzimej chrząstki stawowej.44 Dostępnych jest niewiele recenzowanych badań dotyczących wyników stosowania BioCartilage, ale w badaniu przeprowadzonym przez Fortier i wsp.43 autorzy donieśli, że zmiany w kolanie poddane działaniu BioCartilage charakteryzowały się znacząco wyższą punktacją w skali ICRS w porównaniu z samą MFx w 2, 6 i 13 miesiącu po operacji, przy zastosowaniu powtórnej artroskopii w modelach końskich. Ponadto, gdy badano histologię, ubytki naprawione BioCartilage miały znacznie lepsze tworzenie się kolagenu typu II niż ubytki kontrolne.43 Wzrost kolagenu typu II umożliwia regenerację chrząstki podobnej do hialinowej w obrębie ubytku, co jest optymalne dla naprawy.43
.