Surgical Microvascular Decompression
Microvascular decompression of the ipsilateral facial nerve as a definitive treatment for hemifacial spasm has been employed extensively over the last 25 years. Jedna z pierwszych serii została opublikowana w 1977 roku przez Jannetta i wsp.112 jako przegląd doświadczeń autorów z 45 pacjentami ze skurczem nerwu twarzowego o różnym czasie trwania (od 1 do 14 lat), u których wykonano ten zabieg. Ucisk nerwu twarzowego przez tętnicę móżdżkową tylną dolną na poziomie strefy wejścia korzenia nerwu twarzowego w bocznej części pnia mózgu był najczęstszą nieprawidłowością uwidocznioną chirurgicznie, rzadziej występował ucisk przez tętnicę móżdżkową przednią dolną lub tętnicę kręgową.112 W czasie obserwacji po 18 miesiącach od zabiegu u większości pacjentów (40 z 45) stwierdzono dobry lub doskonały wynik pod względem ustąpienia skurczu lub osłabienia twarzy.112 W badaniu uzupełniającym przeprowadzonym przez Jannetta111 w 1980 roku dokonano przeglądu doświadczeń z większej serii 229 pacjentów ze skurczem półtwarzowym, u których wykonano mikronaczyniową dekompresję, z czego u 210 stwierdzono tętniczy ucisk nerwu twarzowego podczas operacji, z odsetkiem powodzeń wynoszącym 88% po pierwszym zabiegu (12 pacjentów wymagających drugiej operacji i tylko 5 niepowodzeń).111 W najnowszym przeglądzie 20-letnich doświadczeń tych badaczy z 782 pacjentami ze skurczem półtwarzowym stwierdzono, że u 68,2% z nich nerw twarzowy był uciskany przez tętnicę móżdżkową tylną dolną. Spośród 612 pacjentów, których obserwowano przez ponad rok, 86% miało doskonały wynik po pojedynczym zabiegu chirurgicznym w ciągu 1 miesiąca i 79% w ciągu 10 lat.22 Auger i wsp.18 opublikowali doświadczenia z dekompresją mikronaczyniową w przypadku skurczu nerwu twarzowego w serii 367 pacjentów w Mayo Clinic w latach 1975-1984, z których 54 poddano operacji, przy czym tętnica przednia dolna móżdżku najczęściej uciskała nerw twarzowy. Przy średniej obserwacji trwającej około 4 lat u 91% pacjentów skurcz nerwu twarzowego ustąpił całkowicie po pierwotnym zabiegu chirurgicznym, natychmiast lub z opóźnieniem do 6 tygodni.18 Huang i wsp.97 dokonali przeglądu leczenia 310 pacjentów na Tajwanie, przy czym ucisk naczyniowy zaobserwowano tylko u 70% pacjentów (zwykle przez tętnicę móżdżkową przednią dolną), stwierdzając u 88% całkowite ustąpienie objawów po operacji, a u 12% brak poprawy. W dodatkowych seriach,19,63,72,176 jako najczęstsze naczynie krwionośne uciskające nerw twarzowy w strefie wejścia do korzenia podawano tętnicę móżdżkową przednią dolną.100,134
Powikłania po mikronaczyniowej dekompresji nerwu twarzowego obejmują przejściowe22,97,100,112,176 lub łagodne resztkowe18,19,22,100,111,134,176,239 osłabienie twarzy, zawroty głowy, 18,19,100,134 ataksję,176 niedokrwienie pnia mózgu,22 porażenie strun głosowych i dysfagię,239 oraz trwałą utratę słuchu.18,22,97,100,111,112,134,176,239 Przegląd wieloletnich doświadczeń dokonany przez Barkera i wsp.22 wykazał, że ciężkie pooperacyjne osłabienie twarzy lub utrata słuchu były częstsze przed 1980 rokiem, po którym zaczęto stosować monitorowanie śródoperacyjne. Hanakita i Kondo83 przedstawili swoje doświadczenia z dekompresją mikronaczyniową w przypadku kurczu twarzy z monitorowaniem śródoperacyjnym u 239 pacjentów, odnotowując powikłania w postaci ostrego krwiaka podtwardówkowego, krwotoku podpajęczynówkowego i krwiaka wewnątrzczaszkowego, stanu padaczkowego i zawału pnia mózgu, z ogólnym odsetkiem powikłań wynoszącym 3.Kondo126 opisał różnicę w pooperacyjnym ubytku słuchu między pacjentami, którzy mieli operację w latach 1976-1986 (zgłaszany przez pacjentów ubytek słuchu wynosił 8,9%), a tymi, którzy mieli zabieg później, w latach 1987-1991 (zgłaszany przez pacjentów ubytek słuchu wynosił tylko 3,7%), co jest różnicą istotną statystycznie. Kondo przypisał tę różnicę w częstości powikłań zmniejszonej retrakcji móżdżku podczas operacji i zastosowaniu monitorowania śródoperacyjnego. Moller i Moller157 odnotowali pooperacyjną utratę słuchu u 4 ze 143 kolejnych pacjentów po mikronaczyniowej dekompresji z powodu skurczu mięśnia półtwarzowego (39 z monitorowaniem słuchu podczas operacji), z których 1 miał monitorowanie śródoperacyjne; 24 ze 137 pacjentów miało zmniejszony słuch po operacji. Wczesna i nagła utrata śródoperacyjnych słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu związana z retrakcją móżdżku, bez powrotu do końca zabiegu, wydaje się korelować z pooperacyjnym ubytkiem słuchu po mikronaczyniowej dekompresji nerwu twarzowego.211
Sporadycznie wykonuje się powtórną mikronaczyniową dekompresję z powodu braku efektu pierwotnego zabiegu lub nawrotu skurczu nerwu twarzowego, z różnym powodzeniem.18,22 W dużej serii 782 pacjentów badanych przez Jannetta i współpracowników, 49 miało powtórną operację po ponad 30 dniach od pierwotnego zabiegu z powodu nawrotu, przy czym 50% z doskonałym wynikiem w 5-letniej obserwacji i 22% z częściowym sukcesem.22 Istnieją rzadkie doniesienia o nawrotach po ponad 10 latach od pierwotnej dekompresji mikronaczyniowej.22 Wykazano, że nawrót w krótkim czasie od zabiegu jest spowodowany ponownym uciskiem tętnicy na nerw twarzowy w wyniku przesunięcia protezy umieszczonej między pętlą tętniczą a nerwem w strefie wejścia do korzenia.97,112 Oceniano częstość nawrotów w długim okresie. Paynor i Tew176 dokonali retrospektywnego przeglądu 34 pacjentów ze skurczem połowiczym i operacją mikronaczyniowej dekompresji leczonych w latach 1976-1989 oraz przeglądu piśmiennictwa i stwierdzili, że ogólna zgłoszona częstość nawrotów skurczu połowiczego wynosiła 7%. Paynor i Tew176 w swojej własnej serii stwierdzili, że u 29 z 34 pacjentów, czyli u 85%, skurcz hemifacjalny ustąpił całkowicie po operacji, u 25 z 29 bezpośrednio po operacji, a u pozostałych 4 w okresie od 3 miesięcy do 3 lat później, z niewielkim (1%) prawdopodobieństwem nawrotu na podstawie ich doświadczenia. Kondo126 wysłał kwestionariusz do ponad 700 pacjentów, którzy przeszli mikronaczyniową dekompresję z powodu kurczu twarzy, aby ocenić raporty pacjentów na temat częstości wyleczeń i nawrotów i stwierdził, że częstość nawrotów (ponad 1 rok po operacji) zgłaszana przez pacjentów, którzy przeszli operację w latach 1976-1986 wynosiła 8,9% w porównaniu z raportowaną częstością nawrotów wynoszącą 6,9% wśród pacjentów, którzy przeszli operację w latach 1987-1991. Niższe wskaźniki nawrotów odnotowano w innych seriach, w tym 3,8% (3 z 78 pacjentów poddanych obserwacji przez średnio 8 lat) w prospektywnym długoterminowym badaniu kontrolnym przeprowadzonym przez Illingwortha i współpracowników w Wielkiej Brytanii w 1996 roku,100 przy czym nawrót kurczu półtwarzowego wystąpił między 6 a 24 miesiącem po operacji. Loeser i Chen134 podali częstość nawrotów wynoszącą 25% w swojej serii (5 z 20 pacjentów) i częstość nawrotów wynoszącą 4% dla 450 przypadków z dostępnej literatury w 1983 roku, chociaż zauważyli, że u ich pacjentów z nawrotem, skurcz hemifacjalny był łagodny, a objawy były mniej nasilone niż przed operacją. Iwakuma i wsp.104 odnotowali niewielki odsetek nawrotów skurczu mięśnia półtwarzowego po mikronaczyniowej dekompresji (1 z 74 pacjentów), ale czas obserwacji był stosunkowo krótki (od 1 miesiąca do 3 lat).
Badania elektrofizjologiczne przeprowadzone w trakcie i po operacji mikronaczyniowej dekompresji u pacjentów ze skurczem mięśnia półtwarzowego dostarczyły dodatkowych informacji na temat potencjalnej patofizjologii leżącej u jego podłoża. Auger i współautorzy19 stwierdzili, że synkineza w teście odruchu mrugania, obecna przed operacją, zanikała po operacji, co zbiegało się z klinicznym ustąpieniem skurczu nerwu twarzowego. Reakcja bocznego rozpierania lub synkineza utrzymuje się u pacjenta w znieczuleniu ogólnym i jest zazwyczaj zniesiona śródoperacyjnie podczas dekompresji mikronaczyniowej. Jeśli skurcz półtwarzowy jest łagodny, to to zjawisko elektrofizjologiczne może ustąpić śródoperacyjnie po zwykłym otwarciu opony twardej lub odprowadzeniu płynu mózgowo-rdzeniowego na początku zabiegu chirurgicznego.85 Moller i Jannetta156 również stwierdzili, że śródoperacyjnie ipsilateralny odruch mrugania i odpowiedź synkinetyczna lub boczna znikają natychmiast po odbarczeniu nerwu twarzowego, a także zauważyli w innym badaniu154 , że pozwolenie na opadnięcie tętnicy odprowadzającej z powrotem na nerw twarzowy spowodowało powrót nieprawidłowych odpowiedzi bocznej na stymulację elektryczną gałęzi obwodowych nerwu twarzowego. Wcześniej ci sami badacze rejestrowali potencjały czynnościowe z mięśni orbicularis oculi i mentalis oraz nerwu twarzowego śródczaszkowego śródoperacyjnie podczas dekompresji mikronaczyniowej, a także stymulowali nerw twarzowy w strefie wejścia korzenia i obwodowych gałęzi twarzowych oraz nerwu nadoczodołowego.153 Pomiar czasów przewodzenia od gałęzi jarzmowej do strefy wejściowej korzenia i ortodromicznie od strefy wejściowej korzenia do mięśnia mentalis wykazał, że średnia latencja odpowiedzi z mięśnia mentalis na stymulację gałęzi jarzmowej była o 1,95 ms dłuższa niż suma latencji antydromowej i ortodromicznej z mięśnia mentalis. Stwierdzili oni, że istnieje późna odpowiedź rejestrowana z wewnątrzczaszkowego nerwu twarzowego związana z odpowiedzią bocznego rozchodzenia się, z których obie znikają po odbarczeniu nerwu. Wyniki te sugerowały, że spazm półtwarzowy wynikał ze wzmocnienia spontanicznej aktywności z jądra twarzowego w miejscu ucisku lub przewlekłego nieprawidłowego antydromowego wejścia elektrycznego z uszkodzenia do jądra twarzowego, co prowadziło do generowania zwiększonej spontanicznej aktywności z jądra.153 Takie pobudzenie jądra ruchowego twarzy przez antydromową aktywność neuronalną z miejsca ucisku nerwu jest jedną z proponowanych teorii wyjaśniających te obserwacje elektrofizjologiczne.155,156 Inni badacze uważają, że badania elektrofizjologiczne u pacjentów poddanych zabiegowi operacyjnemu wspierają teorię transmisji efaptycznej z powodu obserwowanych zmian kierunku impulsów antydromowych po operacji, mierzonych za pomocą testów elektrycznych zderzeniowych i blokujących z rejestracją późnych odpowiedzi.168
.