RESEARCH UPDATE
Stany mieszane są znacznie częstsze niż wcześniej uznano, od 20% do 70% pacjentów z depresją, w zależności od definicji i środowiska.1 Naprawdę?
Większość pacjentów z depresją może być w stanie mieszanym? Byłoby to klinicznie bardzo ważne, gdyby było prawdą: stany mieszane wiążą się ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa.2
Stany mieszane są związane z rozwojem stanów mieszanych.3 Wynika z tego ironiczne następstwo: teoretycznie jednym ze sposobów radzenia sobie z depresją samobójczą jest odstawienie leku przeciwdepresyjnego. Seria 12 przypadków potwierdza tę ideę.4
Ale taki plan leczenia jest dla pacjentów dość sprzeczny z intuicją: „Oto mam ciężką depresję, a twój plan polega na odstawieniu mojego leku przeciwdepresyjnego?”. Taki plan nie będzie miał żadnego sensu, jeśli nie zrozumieją, czym są stany mieszane i że leki przeciwdepresyjne mogą je wywoływać.
Więc wybaczcie moją pedanterię, podczas gdy ja oferuję szybkie wyjaśnienie, które zadziałało dobrze dla mnie i mam nadzieję, że może pomóc wam. Pamiętaj, że jest to krytyczne, aby pacjenci rozumieli, dlaczego mogą lepiej radzić sobie z mniejszą ilością leków niż z większą.
Po pierwsze, spróbuj cofnąć zrozumiałe błędne przekonanie, które sugeruje nazwa „dwubiegunowy”. Używając prawej ręki, wysuń kciuk pionowo, a mały palec w przeciwnym kierunku, w stronę podłogi. „Zaburzenie dwubiegunowe – jak bieguny północny i południowy, prawda? Właściwie nie: to bardziej jak wykres.”
Teraz trzymaj prawy kciuk poziomo, a palec wskazujący pionowo, podczas gdy wyjaśnisz, że „istnieje oś maniakalna” (wskazując lewą ręką na palec wskazujący) „i oś depresyjna” (wskazując na kciuk).
„Pomiędzy nimi może występować wiele kombinacji tych objawów: to właśnie nazywamy stanem mieszanym.” (Zauważ, że po wykonaniu wszystkich tych czynności prawą ręką, wyświetlony wykres jest prawidłowo zorientowany, ponieważ stoisz twarzą do pacjenta).
Na rycinie przedstawiono kilka definicji stanów mieszanych. Niebieska kropka w prawym górnym rogu to definicja DSM-IV: pełne objawy maniakalne i pełne objawy depresyjne jednocześnie. Żadne inne punkty na wykresie nie były dozwolone. (Jeśli wydaje się to ograniczone, weź pod uwagę, że w DSM-III w ogóle nie było „stanów mieszanych”.)
DSM-5 rozszerzył stany mieszane do włączenia czerwonych kropek (z pewnymi ograniczeniami). Jednak już w 1995 roku, tuż po ukazaniu się DSM-IV, grupa specjalistów od nastroju z Uniwersytetu Cincinnati zasugerowała, że możliwa jest jakakolwiek domieszka objawów maniakalnych i depresyjnych, co pokazują czarne kropki.5 W ujęciu Cincinnati cała domena wykresu to terytorium stanów mieszanych (zobrazowane przez zakreślenie lewego palca wskazującego w przestrzeni między prawym kciukiem a palcem wskazującym).
Podsumowanie>
Podsumowanie
DSM-5 i Cincinnati tworzą spektrum stanów mieszanych od bardzo mieszanych, przez lekko mieszane, do w ogóle nie mieszanych. Chociaż może się wydawać, że komplikuje to zarządzanie stanami nastroju, wniosek jest raczej prosty: kiedy depresja jest mieszana, dodanie leku przeciwdepresyjnego prawdopodobnie nie pomoże, a może nawet pogorszyć sytuację.
Rozważmy w zamian jeden z wielu alternatywnych sposobów leczenia depresji dwubiegunowej, które mają tyle samo dowodów skuteczności co leki przeciwdepresyjne (niska poprzeczka, przynajmniej w dwubiegunówce I), ale nie wywołują cykliczności ani stanów mieszanych (omówionych wcześniej i zaktualizowanych tutaj w tabeli ).
W którym momencie spektrum stanów mieszanych leki przeciwdepresyjne zaczynają stwarzać ryzyko pogorszenia sytuacji? W dużym badaniu przeprowadzonym przez Frye i współpracowników,6 obecność 2 lub więcej maniakalnych objawów ubocznych wiązała się z brakiem odpowiedzi na leczenie przeciwdepresyjne, a 3 lub więcej z nasileniem manii.
W porównaniu z ujęciem spektrum Cincinnati definicja DSM-5 jest znacznie bardziej złożona. Pozwala ona na zaliczenie tylko niektórych objawów maniakalnych do stanu mieszanego, a wyklucza inne. Ale to ograniczenie jest już intensywnie dyskutowane.7,8
Czekając, aż kontrowersje osłabną, możemy skupić się na ogólnych implikacjach wykresu. Zanim przepiszesz lek przeciwdepresyjny, uważnie rozejrzyj się za objawami maniakalnymi (szczególnie tymi, które były związane z gorszymi wynikami leczenia lekami przeciwdepresyjnymi: pobudzenie, drażliwość, rozproszenie uwagi i presja.6) Dlaczego? Primum non nocere, of course.
Disclosures:
Dr Phelps jest dyrektorem programu zaburzeń nastroju w Samaritan Mental Health w Corvallis, Ore. Jest redaktorem sekcji zaburzeń dwubiegunowych w czasopiśmie Psychiatric Times. Dr Phelps przestał przyjmować honoraria od firm farmaceutycznych w 2008 roku.
1. Perugi G, Angst J, Azorin JM, et al. Mixed features in patients with a major depressive episode: the BRIDGE-II-MIX study. J Clin Psychiatry. 2015;76:e351-e358.
2. Rihmer A, Gonda X, Balazs J, Faludi G. The importance of depressive mixed states in suicidal behaviour. Neuropsychopharmacol Hung. 2008;10:45-49.
3. Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipolar mixed states: an International Society for Bipolar Disorders task force report of symptom structure, course of illness, and diagnosis. Am J Psychiatry. 2013;170:31-42.
4. Phelps J, Manipod V. Treating anxiety by discontinuing antidepressants: a case series. Med Hypotheses. 2012;79:338-341.
5. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, et al. Differences and similarities in mixed and pure mania. Compr Psychiatry. 1995;36:187-194.
6. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Correlates of treatment-emergent mania associated with antidepressant treatment in bipolar depression. Am J Psychiatry. 2009;166:164-172.
7. Goldberg JF. Mixed depression: a farewell to differential diagnosis?J Clin Psychiatry. 2015;76:e378-e380.
8. Maj M. „Mieszana” depresja: wady DSM-5 (i innych) polietetycznych kryteriów diagnostycznych. J Clin Psychiatry. 2015;76:e381-e382.