Migrena i stwardnienie rozsiane: Połączenie czy koincydencja?

Migrena nie jest zwykle uwzględniana w obrazie klinicznym stwardnienia rozsianego (SM), chociaż występuje 2-3 razy częściej u pacjentów z SM niż w populacji ogólnej.1,2 Kliniczne nakładanie się migreny i SM jest rozpoznawane od 1952 roku, kiedy to w badaniu przeprowadzonym przez McAlpine’a i Compstona3 zaobserwowano, że u 2% pacjentów z SM migrena rozwija się w ciągu 3 miesięcy od pierwszego nawrotu choroby. Większa ogólna częstość występowania migreny w MS została od tego czasu poparta wieloma kontrolowanymi i niekontrolowanymi badaniami, w których odnotowano wskaźniki od 21% do 69%.1 Nadal jednak skutki tego możliwego związku są niejasne, z hipotezami sugerującymi, że migrena może być prekursorem MS, że migrena i MS mają wspólną patofizjologię oraz że migrena doświadczana w MS jest odrębnym podtypem.

Badanie obserwacyjne z 2013 roku przeprowadzone przez Moisset, et al4 wykazało, że 46% z 673 pacjentów z MS zgłosiło migrenę w poprzednim miesiącu, z 15% tych pacjentów zgłaszających częstotliwość 15 lub więcej bólów głowy o umiarkowanej intensywności na miesiąc. Pacjenci z MS i migreną byli młodsi i mieli krótszy przebieg choroby niż pacjenci w grupie porównawczej z bólem neuropatycznym. Badanie przeprowadzone przez Martinelli i wsp.5 w grupie 428 pacjentów z SM wykazało, że częstość występowania bólu głowy typu napięciowego (tension-type headache, TTH) w ciągu całego życia wynosi 58,5%, natomiast Putzki i wsp.6 stwierdzili podobną ogólną częstość występowania bólu głowy w SM (56,2%) z 37,2% TTH i 24,6% migreny.

Of note, the demographics of patients affected by both migraine and MS are similar, with younger people and women more frequently affected, and a higher prevalence in white compared with black and Asian populations.7

Czy migrena jest prekursorem SM?

Kister i współpracownicy8 jako pierwsi zasugerowali, że migrenopodobny ból głowy może być raczej objawem prezentującym SM, a nie tylko rozpoznaniem towarzyszącym. Chociaż dane nie poparły jeszcze tej hipotezy, twierdzą oni, że „fakt, że migrena generalnie poprzedza MS o wiele lat, a rzadkość migreny na początku MS wydaje się wskazywać, że w większości przypadków migrena jest bardziej prawdopodobne, aby być wcześniej istniejącym rozpoznaniem.”

W podbadaniu kohorty Nurses’ Health Study II (NHS-II) w 2012 roku,8 Kister i współpracownicy8 znaleźli mały, ale znaczący wzrost bezwzględnego ryzyka rozwoju SM u kobiet z migreną w ciągu 15-letniego okresu obserwacji w porównaniu z kobietami bez migreny (0,47% vs 0,32%), co sugerowało migrenę jako możliwy wczesny objaw w rozwoju MS. Szanse na rozpoznanie migreny po rozpoznaniu MS były również wyższe, ale nie osiągnęły istotności.

Ostatnio pojedynczy opis przypadku przez Lin, et al9 wskazał, że migrena z pogarszającymi się objawami u 33-letniej kobiety była w rzeczywistości początkowym objawem MS, rozpoznanym zgodnie z kryteriami McDonald 2010. Pacjentka miała wieloletni wywiad migrenowy od okresu dojrzewania, prezentujący się jako silne jednostronne pulsujące bóle głowy o częstotliwości od 1 do 2 dni w miesiącu. Często towarzyszyły im nudności i wymioty, światłowstręt, zaburzenia widzenia i anoreksja. Wydawało się, że nagłe pogorszenie nasilenia bólu głowy w połączeniu z czasem trwania choroby wynoszącym ponad 15 miesięcy zamaskowało początkowy epizod SM, który pacjentka opisała jako niewyraźne widzenie obu oczu i drętwienie twarzy, które ustąpiło w ciągu 24 godzin, i z powodu którego nie szukała pomocy medycznej. Objawy te skłoniły do przeprowadzenia badań rezonansu magnetycznego (MRI), które ujawniły hiperintensywne zmiany w okołokomorowej istocie białej, ciele miażdżystym i istocie szarej okołokomorowej, które po dodaniu wzmocnienia sugerowały aktywną demielinizację.

Wspólna patofizjologia

Ostatnie dowody sugerują mechanizm autoimmunologiczny, który przyczynia się do powstawania migreny.10,11 Kister i współpracownicy1 przedstawili dwukierunkowy model, który wskazywał na wspólne czynniki predysponujące pacjentów z jedną chorobą do wystąpienia również drugiej. Jednocześnie wykluczyli oni wspólne genetyczne lub środowiskowe czynniki ryzyka migreny i SM jako przyczyniające się lub nawet dominujące przyczyny. W ankiecie z 2010 roku, więcej pacjentów z migreną było znalezionych by doświadczyć epizodycznej neurologicznej dysfunkcji (END) trwającej dłużej niż 24 godziny niż pacjenci bez migreny, sugerując , że rozprzestrzenianie się korowej depresji może być wspólny czynnik poprzedzający , który „demaskuje” symptomy MS.1

Kister grupa też zasugerowała potencjalny „migrena-MS” podtyp , który mógłby wyjaśnić różnice w tej populacji porównanej z nie-MS migreną populacją. Zauważyli oni znaczący wzrost zarówno bólu, jak i objawów MS niezwiązanych z bólem u pacjentów w grupie MS-migreny z towarzyszącą migreną w porównaniu z grupą bez migreny.1 Pacjenci ci mieli cięższy przebieg choroby, w tym więcej epizodów END, i częściej diagnozowano u nich postępujące stwardnienie rozsiane niż nawracająco-remitującą postać choroby.

Badacze zasugerowali 2 mechanizmy, które mogłyby odpowiadać za pogorszenie przebiegu choroby u pacjentów z migreną:

• Początek migreny wyzwala stan zapalny w mózgu skutkujący zwiększoną liczbą hiperintensywnych zmian T2 i zmian T1 wzmocnionych gadolinem związanych z MS; i/lub
• Zmienna percepcja bólu w migrenie prowadzi do nasilonego zgłaszania objawów bardziej zgodnych z MS.

Ten ostatni mechanizm nie skutkowałby zmienionym obrazowaniem rezonansu magnetycznego (MRI), jednakże, ponownie wspierając możliwość unikalnej nakładającej się etiologii.

Ogółem, coraz więcej dowodów sugeruje związek między migreną i MS, który wykracza poza współchorobowość i może pomóc wyjaśnić patofizjologię obu zaburzeń. W międzyczasie, kliniczna diagnoza zarówno MS jak i migreny powinna obejmować badanie potencjalnych nakładających się etiologii przy rozważaniu leczenia.

1. Kister I, Caminero AB, Monteith TS, et al. Migraine is comorbid with multiple sclerosis and associated with a more symptomatic MS course. J Headache Pain. 2010;11:417-425.
2. Applebee A. The clinical overlap of multiple sclerosis and headache. Headache. 2012;52:111-116.
3. McAlpine D, Compston N. Some aspects of the natural history of disseminated sclerosis. Q J Med. 1952;21:135-167.
4. Moisset X, Ouchchane L, Guy N, et al. Migrenowe bóle głowy i ból o cechach neuropatii: schorzenia współistniejące u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Pain. 2013;154:2691-2699.
5. Martinelli Boneschi F, Colombo B, Annovazzi P, et al. Lifetime and actual prevalence of pain and headache in multiple sclerosis. Mult Scler. 2008;14:514-521.
6. Putzki N, Pfriem A, Limmroth V, et al. Prevalence of migraine, tension-type headache and trigeminal neuralgia in multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2009;16:262-267.
7. Pakpoor J, Handel AE, Gionannoni G, et al. Meta-analysis of the relationship between multiple sclerosis and migraine. PLOS One. 2012;7:e45295.
8. Kister I, Munger KL, Herbert J, Ascherio A. Zwiększone ryzyko stwardnienia rozsianego wśród kobiet z migreną w Nurses’ Health Study II. Mult Scler. 2012;18:90-97.
9. Lin GY, Wang CW, Chiang TT, Peng GS, Yang FC. Stwardnienie rozsiane przedstawiające początkowo z pogarszaniem się symptomów migreny. J Headache Pain. 2013;14:70-74.
10. Arumugam M, Parthasarathy V. Reduction of CD4(+)CD25(+) regulatory T-cells in migraine: Is migraine an autoimmune disorder? J Neuroimmunol. 2016;290:54-59.
11. Islam MA, Alam F, Wong KK. Comorbid association of antiphospholipid antibodies and migraine: A systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev. 2017;16:512-522.

.