Zachorowalność na schyłkową niewydolność nerek (end-stage renal disease, ESRD) wzrasta na całym świecie. W porównaniu z dializoterapią przeszczepienie nerki (RT) prowadzi do wydłużenia czasu przeżycia i poprawy jakości życia u większości pacjentów z ESRD.1 Ponadto, z perspektywy społecznej, RT jest najbardziej efektywną kosztowo metodą leczenia nerkozastępczego (renal replacement therapy, RRT)2,3 dla kwalifikujących się pacjentów. W ciągu ostatnich dziesięcioleci RT przedłużyła i poprawiła jakość życia setek tysięcy pacjentów na całym świecie. Mimo to, choć częstość występowania ESRD wzrasta w większości krajów, wskaźniki transplantacji nie nadążają za tym zjawiskiem. W 2016 roku w Portugalii było prawie 2000 pacjentów oczekujących na RT, a wykonano jedynie 500 przeszczepów nerek, co ilustruje wyraźną rozbieżność między liczbą przeszczepów a liczbą pacjentów oczekujących na transplantację. Dlatego też powiększająca się luka między liczbą zmarłych dawców a zapotrzebowaniem na RT spowodowała zainteresowanie zachęcaniem do dawstwa żywej nerki (LKD). Poza zmniejszeniem luki między podażą a zapotrzebowaniem na nerki, przeszczepy od żywych dawców wiążą się z lepszymi wynikami4,5 , umożliwiając przeszczepienie wyprzedzające (tj. przeszczepienie przed rozpoczęciem dializoterapii), co wiąże się z lepszym wskaźnikiem przeżycia.6,7 Biorąc pod uwagę rosnącą świadomość społeczną kryzysu związanego z niedoborem narządów oraz znane zalety LKD, w ciągu ostatniej dekady obserwuje się wzrost liczby LKD.8 Obecnie w naszym kraju LKD opiera się na altruistycznej inicjatywie dawcy, bez możliwości rekompensaty lub zachęty innej niż zwrot kosztów związanych z dawstwem. Biorąc pod uwagę korzyści płynące z LKD, zaproponowano wiele strategii mających na celu zwiększenie dawstwa od żywych dawców, w tym promowanie zachęt finansowych dla żywych dawców.9-12 W ostatnich latach na całym świecie przeprowadzono badania mające na celu poznanie opinii publicznej13,14 oraz poglądów i postaw nefrologów na temat nagród i rekompensat za oddanie nerki.15,16 Nie osiągnięto ogólnego konsensusu, biorąc pod uwagę, że na opinie publiczne i zawodowe mają wpływ uprzedzenia społeczne, demograficzne, etniczne, socjologiczne i kulturowe.
Dobór dawcy i problemy etyczne związane z zachętami finansowymi do dawstwa nerki od żywych dawców
Kryteria doboru dawców są dobrze zdefiniowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO): „Dawstwo od żywych dawców jest akceptowalne, gdy uzyskano świadomą i dobrowolną zgodę dawcy, gdy zapewniono profesjonalną opiekę nad dawcami i dobrze zorganizowano kontynuację leczenia oraz gdy kryteria doboru dawców są skrupulatnie stosowane i monitorowane”.17
I odwrotnie, zachęty finansowe do LKD są zabronione przez Deklarację Stambulską i prawo w większości krajów18 , mimo że temat płatności był szeroko dyskutowany. Niektóre władze uważają, że jakakolwiek zapłata mogłaby prowadzić do komercjalizacji i osłabiłaby wysiłki na rzecz transplantacji, podczas gdy inne uważają, że dostarczanie zachęt doprowadzi do zwiększenia dawstwa narządów. Tak więc potencjalne wykorzystanie rekompensaty finansowej w celu zwiększenia liczby LKD pozostaje kontrowersyjne. Zwolennicy odpłatności uważają, że odpłatne LKD zmniejszyłoby liczbę zgonów na liście oczekujących i że wynagrodzenie mogłoby być etyczne w odniesieniu do dawcy19,20; przeciwnicy odpłatności bronią się, że potencjalny dawca byłby przedmiotem przymusu, niewłaściwego wpływu i utowarowienia ciała21. Kluczowym pytaniem jest, czy motywacja dawców narządów do altruistycznego działania będzie zagrożona, jeśli nagrody lub płatności finansowe będą oferowane jako zachęta do oddania narządów i czy mają oni ekonomiczne prawo do rekompensaty za koszty poniesione w związku z dawstwem.
Z etycznego punktu widzenia ujawniono cztery kategorie problemów etycznych związanych z nagrodami finansowymi i rekompensatami za dawstwo narządów22,23: bezpodstawne nakłanianie, niesprawiedliwe nakłanianie, wypieranie wewnętrznej motywacji do dawstwa i utowarowienie ciała. Podstawą etyczną dawstwa od żywych dawców jest nieszkodliwość dla dawcy i poszanowanie jego autonomii. Niekorzystność oznacza, że dawca powinien być w doskonałym stanie zdrowia; poszanowanie autonomii wymaga świadomej zgody dawcy. Główna obawa związana z „bezpodstawnym nakłanianiem” dotyczy tego, że zapłata za oddanie nerki od żywego dawcy podważa świadomą zgodę poprzez zmuszanie osób do zaakceptowania ryzyka, którego w przeciwnym razie by nie zaakceptowały, zmuszanie ludzi do oddania nerki i podważanie ich autonomii. Zachęty nie są z natury nieetyczne, ale stają się takie, gdy ich wielkość jest tak nieodparta, że zniekształca ludzki osąd, zachęcając potencjalnych dawców do angażowania się w działania sprzeczne z ich interesem.
Obawa przed „niesprawiedliwą zachętą” odnosi się do przymuszania biednych i/lub bezbronnych do oddania narządów, obawiając się, że finansowa rekompensata za oddanie narządów wykorzystałaby zubożałe osoby, które są przypuszczalnie bardziej podatne na oddanie narządów w zamian za rekompensatę. Krytyka „wypierania” odnosi się do faktu, że rekompensata może zmniejszyć dawstwo narządów, zniechęcając altruistycznych dawców, którzy zniechęciliby się do oddania narządów, gdyby istniała rekompensata finansowa.24-Wreszcie, krytyka „utowarowienia ciała” mówi o degradacji godności osobistej, uważając, że ciało ludzkie ma nieocenioną wartość wewnętrzną i pozwolenie komuś na sprzedaż części ciała degraduje godność tej osoby.
Typy wynagrodzeń za LKD
Odszkodowanie za LKD często nie jest dobrze zdefiniowane w literaturze. Niejasne są takie terminy jak „nagradzane podarunki”, „nagradzana rekompensata”, „zasłużona rekompensata”, „podarunki gratyfikacyjne” lub „bezwarunkowa zapłata za nerki”. Jeden z rodzajów rekompensaty dla dawcy to zwrot wszystkich wydatków, takich jak koszty podróży i opieki pooperacyjnej i/lub utraconych zarobków. Wytyczne WHO zezwalają na zwrot „rozsądnych i możliwych do zweryfikowania wydatków poniesionych przez dawcę, w tym utraty dochodu”.17 Europejska Konwencja Praw Człowieka i Biomedycyny również stanowi, że zakaz czerpania korzyści finansowych „nie stanowi przeszkody dla płatności, które nie stanowią korzyści finansowej lub porównywalnej korzyści”.27 Pomimo faktu, że takie płatności są legalne, wielu dawców nie jest świadomych korzyści z nich płynących i nie wymaga ich.
Innym rodzajem rekompensaty, który jest kontrowersyjny, jest zapewnienie bezpośrednich lub pośrednich zachęt finansowych wykraczających poza wydatki. Zachęty pośrednie mogą przybrać formę „nagród rzeczowych”, takich jak ubezpieczenie zdrowotne lub na życie, składka na fundusz emerytalny dawcy lub ulga w podatku dochodowym, dzięki czemu ludzie, którzy są zdesperowani w poszukiwaniu gotówki, nie będą mieli pokusy sprzedania nerki.
Zachęty mogłyby również dotyczyć wszystkich żyjących dawców lub tylko podzbioru, np. dawców, którzy oddają krew w ramach globalnego programu list oczekujących. Zarówno systemy hybrydowe, obejmujące dawstwo altruistyczne wraz z regulowanym systemem rekompensat, jak i bezpośrednie płatności dla wszystkich żyjących dawców, mogą potęgować zjawisko „wypierania” i zniechęcać prawdziwych altruistów. Pomimo tych obaw Światowe Stowarzyszenie Medyczne i Rada Europy28 wprowadzają rozróżnienie między komercjalizacją tkanek i narządów ludzkich a rekompensatą za dawstwo od żywych dawców. Ponadto Nuffield Council on Bioethics29 definiuje niealtruistycznie skoncentrowane zachęty finansowe do wynagradzania żywych dawców i ich rodzin od rekompensaty skoncentrowanej altruistycznie, która obejmuje rekompensatę za niewygodę, dyskomfort i czas oraz zwrot bezpośrednich wydatków, takich jak koszty leczenia i utracone zarobki.
Czy rekompensata finansowa za oddanie nerki od żywego dawcy zmienia gotowość do oddania nerki?
Obawy, że rekompensata za LKD doprowadziłaby do nadmiernego nakłaniania i innych dylematów etycznych, są prawdopodobne, niemniej jednak nie są dostępne żadne oparte na dowodach dane z prób klinicznych dotyczących płatności dla dawców, ponieważ takie próby nie są etycznie akceptowalne. Większość recenzowanych raportów dotyczących tego zagadnienia opiera się na opiniach i bezpośrednich wywiadach z członkami społeczności. Venkataramani i wsp.30 badali wpływ odliczeń podatkowych na wydatki związane z dawcami w niektórych stanach USA i nie znaleźli dowodów na to, że zachęty podatkowe nieproporcjonalnie wpływają na gotowość grup o niższych dochodach do oddawania krwi. Również odliczenia podatkowe nie przyczyniły się do wzrostu wskaźnika LKD. Gordon et al.31 badali wysokość rekompensaty finansowej, która generowałaby motywację do przekazywania darowizn rodzinie/znajomym lub nieznajomym. Doszli do wniosku, że gotowość respondentów do oddania krwi nie zmieniłaby się u 70% uczestników i zaobserwowali niewielki praktyczny wpływ rekompensaty finansowej na LKD. Większość badanej opinii publicznej uznała, że rekompensata finansowa dla żywych dawców jest akceptowalna, ale mniejsza liczba respondentów uznała, że rekompensata finansowa dla nich samych jest akceptowalna. Innymi słowy, wyniki te sugerują, że nagrody finansowe w niewielkim stopniu wpłynęłyby na decyzję poszczególnych osób o oddaniu krwi, a polityka wspierająca rekompensatę finansową miałaby stosunkowo niewielki wpływ na zwiększenie wskaźników dawstwa od żywych dawców. Niemniej jednak należy wziąć pod uwagę, że odpowiedzi na scenariusze ankiety mogą nie odzwierciedlać rzeczywistego zachowania ludzi w obliczu możliwości otrzymania zapłaty za LKD.
Strategie zwiększania dawstwa nerek
Zwrot kosztów jest etycznie dopuszczalny i stosowany w niektórych krajach, ponieważ nie jest uważany za korzyść finansową. Nie wydaje się jednak, aby prowadził on do znaczącego zwiększenia liczby oddawanych nerek. Dlatego należy zbadać inne potencjalne strategie, które mogą zwiększyć KT, pomimo pewnych możliwych kosztów przyrostowych.
Liczba podejść może potencjalnie prowadzić do zwiększenia puli dawców: między innymi wprowadzenie rejestrów zmarłych dawców, krajowe i lokalne kampanie uświadamiające, wysiłki edukacyjne i programy wymiany par. Co więcej, zniesienie ograniczeń dotyczących dawstwa anonimowego mogłoby być sposobem na umożliwienie wprowadzenia alternatywnych programów dawstwa od żywych dawców. Takie programy powinny być realizowane w ramach międzynarodowych standardów, aby zapewnić jakość i bezpieczeństwo dawców i biorców.
Wnioski
W ciągu ostatniej dekady wskaźniki przeszczepów nie wzrosły, a lista oczekujących na przeszczep od zmarłego dawcy nadal się wydłuża. Obecnie w Portugalii nie istnieją żadne zachęty dla żywych dawców, chociaż dozwolony jest zwrot kosztów poniesionych przez dawcę. Poza altruistycznymi motywami rodziny lub bliskich przyjaciół ważne jest, aby zastanowić się nad etycznymi konturami świata społecznego, w którym odbywają się przeszczepy narządów, i należy dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić przestrzeganie podstawowych zasad etycznych LKD.
W chwili obecnej istnieje niewiele dowodów na poparcie argumentów, że rekompensata finansowa za LKD zmieni gotowość do oddawania narządów, dlatego należy rozważyć wyżej wymienione strategie mające na celu zwiększenie dawstwa nerek.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.