Piramida kostna
Piramida kostna składa się z wyrostków wznoszących (czołowych) szczęki i sparowanych kości nosowych. Kości nosowe stanowią od jednej połowy do jednej trzeciej długości nosa. Ich grubość jest różna, z tendencją do bycia grubszymi bardziej cefalomedialnie i cieńszymi inferolateralnie. Cefalnie, kości nosowe łączą się z wyrostkiem nosowym kości czołowej w szwie nosowo-czołowym. Kości nosowe są również połączone z płytką prostopadłą kości czołowej. Okostna pokrywająca piramidę kostną jest mocną warstwą, przylegającą w linii środkowej pomiędzy kośćmi nosowymi na linii szwu międzyszczękowego.
Anatomia piramidy kostnej jest istotna przy wykonywaniu osteotomii. Na ogół osteotomie boczne są wykonywane nisko na twarzy szczęki, aby zapobiec deformacji typu step-off. Dlatego większość osteotomii wykonuje się wzdłuż wyrostka wznoszącego szczęki, zakrzywiając się tak, aby objąć kości nosowe w górnej części osteotomii. Ponieważ kości nosowe są grube i wąskie w obszarze artykulacji z kością czołową, dalsze chirurgiczne zwężanie tego obszaru nie jest na ogół wskazane.
Okostna, jeśli jest starannie zachowana, może służyć jako podpora dla kości nosowych. Okostna jest wyniesiona ostro w linii środkowej poza szew wewnątrznosowy, aby umożliwić resekcję garbu grzbietowego bez jego naruszenia. W kierunku bocznym jest ona uniesiona tylko na tyle, na ile wymaga tego dostęp do garbu kostnego w linii środkowej. W idealnym przypadku pozostałe połączenia z kośćmi nosa pozostają nienaruszone, aby ustabilizować i podeprzeć fragmenty kostne po osteotomii. Worek łzowy i aparat odprowadzający znajdują się bocznie w wyrostku wznoszącym szczęki. Chociaż teoretycznie źle skierowana osteotomia może spowodować uszkodzenie łzawienia, gruba, ciężka kość grzebienia łzowego chroni struktury łzowe i rzadko dochodzi do urazu.
Refinicja okolicy nosowo-czołowej jest czasami konieczna i może być trudna, ponieważ otoczka skórno-miękka jest gruba i może mieć tendencję do mostkowania wklęsłości i tępienia leżących u jej podłoża zmian szkieletowych. Guyuron oszacował, że około 25% zmian szkieletowych jest widocznych zewnętrznie w zmianach tkanek miękkich. Z powodu tej tendencji konieczna jest nadkorekcja w tej okolicy. Augmentacja kości nosowej jest łatwiejsza do wykonania przy użyciu autogennej chrząstki lub materiałów alloplastycznych. W przypadku obecności głębokiego kąta nosowo-czołowego najlepiej jest wykonać korekcję nasady w połączeniu z zachowawczą resekcją garbu.
Sklepienia kostne i chrzęstne nosa są ze sobą ściśle powiązane. Cefaliczny brzeg górnych chrząstek bocznych przylega do spodniej powierzchni kości nosa na odległość 7-10 mm. Aby uniknąć destabilizacji środkowego sklepienia nosa, konieczne jest zachowanie tego przyczepu. Destabilizacja środkowego sklepienia nosa prowadzi do trudnej do skorygowania deformacji kosmetycznej i często do upośledzenia drożności dróg oddechowych. Okostna powinna być ostrożnie nacinana bezpośrednio nad kośćmi nosa, aby zapobiec niezamierzonemu rozdzieleniu przyczepu górnych chrząstek bocznych. Również tarnikowanie musi być wykonane ostrożnie, aby uniknąć awulsji tego umocowania. Ukierunkowanie ruchu zgarniającego w kierunku skośnym może zminimalizować ryzyko oderwania.
Piramida chrzęstna
Środkowe sklepienie nosa składa się z górnych chrząstek bocznych i przegrody grzbietowej. Cefaliczny brzeg górnych chrząstek bocznych mocno przylega do spodniej powierzchni piramidy kostnej. W kierunku dogłowowym górne chrząstki boczne są stosunkowo ruchome i mają różne połączenia z dolnymi chrząstkami bocznymi. Chociaż ściśle przylegają lub są połączone z przegrodą grzbietową dogłowowo, bardziej ogonowo krawędź chrząstki może leżeć bardziej bocznie i być tylko luźno przylegająca poprzez połączenia włóknisto-błoniaste do przegrody. Bocznie, górne boczne chrząstki mają włókniste połączenia z otworem pyriform i mogą być obecne małe dodatkowe chrząstki sesamoidalne.
Górne boczne chrząstki zwykle tworzą kąt 10-15° z przednim kątem przegrody. Obszar ten obejmuje krytyczną wewnętrzną zastawkę nosową, która odpowiada za 50% oporu dróg oddechowych.
Powszechnie, większość grzbietowego garbu nosa ma charakter chrzęstny z mniejszym udziałem komponentu kostnego. Wyrównanie profilu chrzęstnego polega na wycięciu części przegrody grzbietowej i górnych chrząstek bocznych, które tworzą grzbietowy występ. Ta część może być usunięta w ciągłości z wkładem komponentu kostnego. Należy starannie zachować mucoperichondrium, które leży u podłoża górnych chrząstek bocznych i utrzymuje ich połączenie z przegrodą grzbietową. Oddzielenie górnych chrząstek bocznych od przegrody jest wskazane w przypadku korekcji odchylonego sklepienia środkowego lub bardzo dużego garbu grzbietowego, gdzie wycięcie grozi naruszeniem błony śluzowej wewnątrznosowej.
Powłoka skórno-miękkotkankowa
Podejmując leczenie garbu kostno-kostnego, należy wziąć pod uwagę pokrywającą go powłokę skórno-miękkotkankową. W przeciwieństwie do skóry czubka nosa, skóra pokrywająca dwie trzecie górnej części nosa jest stosunkowo cienka i ruchoma, zawiera niewiele podskórnego tłuszczu i gruczołów łojowych. Skóra nosa ma różną grubość na całej jego długości. Jest ona najcieńsza w okolicy nosa, a następnie staje się stopniowo grubsza w okolicy nasady i nasady nosa. Ze względu na zmienną grubość skóry nosa, w celu utrzymania prostego profilu grzbietowego, przy nozdrzach powinien występować niewielki garb szkieletowy. Przy usuwaniu garbu grzbietowego należy unikać prostoliniowego obniżenia szkieletu nosa, ponieważ powoduje to uzyskanie nieakceptowalnego profilu. Patrz zdjęcia poniżej.
Należy starannie unikać nadmiernej resekcji w okolicy nosa, gdzie kości nosa są bardziej delikatne. Grubsza kość znajdująca się bardziej na górze w okolicy kąta nosowo-czołowego musi być odpowiednio opracowana w celu uzyskania gładkiego profilu grzbietowego. Garb grzbietowy, jeśli jest obecny, może być usunięty przez tarnikowanie lub za pomocą osteotomu Rubina lub instrumentarium elektrycznego w przypadku większego garbu grzbietowego. Garb grzbietowy musi być ostrożnie wycięty podśluzówkowo, aby uniknąć komunikacji z jamą nosową.
Wskazania anatomiczne
Zwężenie grzbietu nosa uzyskuje się za pomocą osteotomii. Jeżeli wymagana jest minimalna redukcja grzbietu nosa, a szerokość grzbietu jest proporcjonalna do podstawy nosa, to zwężenie może nie być wymagane. Zmniejszenie wysokości grzbietu powoduje pozorne poszerzenie nosa, ponieważ szerokość nosa jest postrzegana w stosunku do jego wysokości. Zmniejszenie szerokości nosa może przywrócić pozorne proporcje nosa. Podobnie augmentacja grzbietowa powoduje pozorne zwężenie nosa.
Jednakże w każdym przypadku, gdy wykonano znaczną redukcję grzbietową, konieczne jest wykonanie osteotomii, aby zapobiec deformacji dachu otwartego. Osteotomie boczne przyśrodkowują boczne ściany nosa. W idealnym przypadku złamanie grzbietu ma miejsce pomiędzy cienkimi i grubymi obszarami kości nosowych. Jeśli złamanie nastąpi przez grubszą kość górną, może dojść do deformacji typu rocker, co wymaga dodatkowej osteotomii w odpowiednim miejscu złamania grzbietu. Jeśli wykonano minimalną resekcję garbu, można wykonać osteotomie przyśrodkowe, aby opanować złamanie grzbietu i zmienić położenie kości nosowych. Osteotomie przyśrodkowe są skierowane nadolateralnie i wykonywane przed osteotomiami bocznymi.