W miarę jak rozwijamy się w naszym leczeniu schorzeń stóp i stawu skokowego, wydaje się, że każda metoda leczenia spotyka się z pewnymi zastrzeżeniami ze strony społeczności medycznej. Jako lekarze podiatrzy, nasz sposób myślenia jest naukowy z natury i potrzebujemy twardych faktów i wyników opartych na dowodach, aby wykazać, że każda opcja leczenia jest korzystna. Jestem z głównym nurtem w tym myśleniu, ale staram się również zracjonalizować opcję leczenia i zobaczyć, dlaczego może ona przynieść korzyści pacjentowi lub nie. W tym zakresie istnieje duże zainteresowanie możliwościami leczenia neuropatii cukrzycowej. A. Lee Dellon, MD, chirurg plastyczny nerwów obwodowych z Johns Hopkins University w Baltimore, po raz pierwszy przedstawił pomysł chirurgicznej dekompresji nerwu. Początkowo był on chirurgiem ręki, a wielu jego pacjentów chorowało na cukrzycę. Pacjenci ci wyrazili zainteresowanie leczeniem ich bolesnych stóp w sposób podobny do tego, w jaki dr Dellon leczył ich dłonie. Dr Dellon poświęcił ostatnie około 20 lat leczeniu schorzeń nerwów obwodowych i poczynił znaczne postępy w chirurgicznym leczeniu neuropatii obwodowej. Z czasem dr Dellon opracował również urządzenie do badania nerwów, które pozwala na ilościową analizę i diagnostykę uwięzień nerwów obwodowych. Urządzenie to może być wykorzystywane w badaniach i pooperacyjnej ocenie operacji nerwów obwodowych w obrębie kończyny dolnej. Obecnie na całym świecie około 200 lekarzy wszystkich specjalności chirurgicznych wykonuje zabiegi uwolnienia nerwów obwodowych w stopie i nodze. Tło tych chirurgów rozciąga się od podiatrii i ortopedii do chirurgii plastycznej i neurochirurgii.
What Research Reveals About The Etiology Of Diabetic Neuropathy
Istnieją rozległe badania nad potencjalnymi przyczynami neuropatii cukrzycowej. Wiele z tych badań na zwierzętach badało zastrzyki streptozotocyny. W wielu z tych badań zauważono zwiększony obrzęk śródścienny spowodowany infiltracją sorbitolu, jak również zwiększone zwłóknienie otaczające nerw i obejmujące więzadło siatkówki w miejscach potencjalnego ucisku. Zauważono, że ciasnota i sztywność siatkówki oraz obrzęk nerwów powodują zmniejszenie przepływu aksoplazmatycznego i ewentualne naczyniowe uszkodzenie nerwu, co prowadzi do degeneracji aksonalnej i wypadania włókien nerwowych. Naukowcy zauważyli również, że ucisk może być potencjalną przyczyną bólu, zwyrodnienia aksonalnego i utraty czucia. Chociaż należy rozważyć kwestie metaboliczne jako przyczynę neuropatii cukrzycowej, w kilku badaniach porównano regiony potencjalnego ucisku nerwów z normalnymi regionami nerwów u pacjentów z cukrzycą. Porównania te wykazują dramatyczną różnicę w jakości i uszkodzeniach nerwów. Podczas gdy zasadniczo nadal uczymy się o ogólnych przyczynach bólu nerwów i neuropatii u pacjentów z cukrzycą, istnieje wystarczająco dużo dowodów i podstawowych badań naukowych, aby wykazać, że kompresja odgrywa rolę w części podstawowego bólu i objawów.
Understanding The Essential Elements Of Peripheral Nerve Surgery
One wykona tę operację z pacjentem w sedacji lub znieczuleniu ogólnym z miejscową blokadą nerwów jako możliwą opcją. Procedura ambulatoryjna trwa około półtorej do dwóch godzin. Technika operacyjna wykracza poza zakres tego artykułu, ale polega na uwolnieniu nerwu ościstego wspólnego na szyjce kości strzałkowej z uwolnieniem więzadła ościstego w tym regionie. Operacja obejmuje również uwolnienie głębokiego nerwu ośćcowego na grzbiecie stopy, w tym rozcięgna mięśnia prostownika nad nerwem oraz przecięcie ścięgna mięśnia prostownika haluksa (extensor hallucis brevis) na grzbiecie pierwszego śródstopia. Trzecie uwolnienie nerwu dotyczy nerwu piszczelowego i jego gałęzi, w tym gałęzi przyśrodkowej, bocznej podeszwowej i piętowej. Na koniec należy wykonać neurolizę mikronaczyniową nerwów zbliznowaciałych lub zwłókniałych w celu odbarczenia wewnętrznego ucisku powięzi na pęczki nerwowe. Nie jest to bardzo trudny proces lub operacja, a najtrudniejszym aspektem jest rejon tunelu stępu. Jest to również szybki proces powrotu do zdrowia pacjenta. Należy podkreślić brak noszenia ciężaru ciała lub ograniczone noszenie ciężaru ciała przez dwa do trzech tygodni, aż do usunięcia szwów. Następnie pacjenci mogą przejść do zwiększonego noszenia ciężaru ciała, zgodnie z tolerancją, oraz do fizykoterapii. Jeśli chodzi o powikłania, to najczęściej obserwuje się powierzchowne rozejście się rany, które klinicyści mogą bardzo łatwo wyleczyć za pomocą miejscowej pielęgnacji rany i antybiotykoterapii. Na początku może wystąpić łagodne nasilenie mrowienia i bólu, ponieważ nerw zaczyna nadreagowywać na dekompresję, ale ból ten ustępuje z czasem.
Zapewnienie odpowiedniego doboru pacjentów
Mówiąc wprost, zabieg ten nie jest przeznaczony dla każdego pacjenta z cukrzycą. Wyniki badań wykazały, że sukces procedury nie jest zależny od wieku i że przy odpowiednim doborze pacjentów, procedura pomoże poprawić ulgę w bólu w większości przypadków. Jednak, jak już wcześniej wspomniałem, początkowym problemem było leczenie bolesnej neuropatii nóg. Ci pacjenci nie mogą spać w nocy, nie mogą chodzić dobrze i często używają wielu leków, w tym narkotyków, aby leczyć swój ból. Często są młodzi i chcieliby być bardziej aktywni. Ponieważ wyniki były dobre w bolesnych przypadkach, wahadło w zakresie uwięzienia nerwów cukrzycowych również wychyliło się w stronę ekstremum i pacjenci bez bólu są leczeni dekompresją w celu przywrócenia czucia. Jest to o wiele bardziej ryzykowne i często chirurdzy mają do czynienia z pacjentem, który nie ma prawdziwych objawów i obawia się jedynie ewentualnego powstania owrzodzenia. Dlaczego nie leczyć takiego przypadku za pomocą wkładek, miejscowej edukacji w zakresie pielęgnacji stóp i obserwacji? W większości przypadków, włączając w to badania i wyniki dr Dellona, przywrócenie czucia u pacjenta bez bólu to strzał w 50-50. Natomiast w przypadku bolesnej neuropatii, przy pozytywnym wyniku objawu Tinela w okolicy nerwu, udaje się przywrócić czucie w 80 procentach. Wyniki przywracania czucia u przeciętnego bezobjawowego pacjenta z cukrzycą nie są dla mnie wystarczająco dobre, aby się tym zajmować. Jeśli jest to młody pacjent z wieloma wcześniejszymi owrzodzeniami, doskonałym krążeniem, pozytywnym objawem Tinela i brakiem bólu, mogę omówić opcje chirurgiczne i zauważyć, że może to pomóc w zapobieganiu powstawania owrzodzeń, jeśli pacjent może odczuwać ból. Jednakże, mój obecny protokół jest o wiele bardziej selektywny. Rezerwuję tę procedurę tylko dla pacjentów, którzy mają silny ból, brak ulgi w bólu z doustnymi lekami, takimi jak gabapentyna lub duloksetyna HCl, doskonałe krążenie i wiele czynników ryzyka. W tych przypadkach wyniki są dużo bardziej przewidywalne, a rezultaty mogą zmienić życie.
Mysły końcowe
Co naprawdę zmieniło moje zdanie na temat tej procedury i filozofii leżącej u podstaw neuropatii cukrzycowej i przywracania czucia jest fakt, że duża liczba operacji transpozycji cieśni nadgarstka i nerwu łokciowego w kończynie górnej jest wykonywana na pacjentach z cukrzycą. Wielu chirurgów ręki, których znam na UCLA i w moim środowisku, nie zastanawia się nad pomysłem operacji cieśni nadgarstka u pacjenta z cukrzycą, a często stwierdzają, że zespół cieśni nadgarstka może być częściowo spowodowany cukrzycą i jej powikłaniami. Dlaczego więc nie mielibyśmy wykonywać dekompresji nerwów w stopie? Stwierdziłem, zarówno na podstawie swoich przypadków, jak i przeglądów piśmiennictwa, że bardzo trudno jest pogorszyć stan prawidłowo dobranego pacjenta z objawami. Być może nie uda się stworzyć idealnego pacjenta, ale w większości przypadków wyniki są dobre lub doskonałe. Co więcej, jakie są minusy, o ile nie ma powikłań chirurgicznych? W najgorszym przypadku, pacjent będzie miał bóle nerwów, które mógł mieć przed operacją. To, co jest najbardziej ekscytujące w postępie chirurgii nerwów obwodowych, to fakt, że grupa naukowa zajmująca się neuropatią obwodową, do której należę, rozpoczęła dalsze badania nad korzyściami płynącymi z uwolnienia nerwów u pacjentów z cukrzycą. Zaczęliśmy zauważać potencjalne korzyści, które mogą być o wiele bardziej szczegółowe niż łagodzenie bólu nerwów. Niektóre badania wykazują, że chwiejny chód u pacjentów z cukrzycą może być częściowo spowodowany osłabieniem zginaczy grzbietowych stopy, które są kontrolowane przez wspólny nerw ośćcowy. Ból łydek może być również częściowo związany z uciskiem nerwu ośćcowego wspólnego. Wzrost temperatury i rozszerzenie naczyń krwionośnych w stopie były obserwowane przy uwolnieniu nerwu stępu i nerwu podkolanowego z powodu możliwych czynników autonomicznych odnotowanych przy ucisku nerwu. Ponadto wiadomo, że nerw podkolanowy boczny jest związany z unerwieniem mięśni wewnętrznych stopy, co może być przyczyną powstawania palucha młotkowatego. Istnieje możliwość poprawy funkcji mięśni wewnętrznych stopy w przypadku uwolnienia nerwu podeszwowego bocznego. Wierzę, że musimy utrzymać wahadło w chirurgii nerwów cukrzycowych bez popadania w skrajności. Wielu lekarzy ze wszystkich dziedzin medycyny wykazało dobre lub doskonałe wyniki w swojej populacji pacjentów. Musimy jednak przeprowadzić szczegółowe badania wyników, a także obserwować tych pacjentów przez pięć do dziesięciu lat, zanim wyciągniemy pełne wnioski. To powiedziawszy, podążając za ustaleniami wielu chirurgów ręki, istnieje zdecydowany pozytyw pomagający pacjentowi z bolesną, wyniszczającą neuropatią. Z mojego doświadczenia wynika, że nie znalazłem leków ani terapii, które byłyby bardzo skuteczne w tym schorzeniu. Uważam, że operacja dekompresji nerwu jest znacznie lepszą opcją leczenia, jeśli zapewni się odpowiedni dobór pacjentów w sposób odpowiedzialny i wyedukowany. Dr Baravarian (zdjęcie u góry) jest współdyrektorem Foot and Ankle Institute w Santa Monica. Jest profesorem nadzwyczajnym w Centrum Medycznym UCLA oraz ordynatorem oddziału chirurgii podiatrycznej w Centrum Medycznym Santa Monica/UCLA. Z doktorem Baravarianem można skontaktować się za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem [email protected]. Dr Steinberg (zdjęcie po lewej) jest adiunktem na Wydziale Chirurgii w Georgetown University School of Medicine w Waszyngtonie. Jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons.