Abstract
Purpose. W przedstawionej pracy omówiono badania przedoperacyjne i metody operacyjne oraz podano piśmiennictwo dotyczące dwóch przypadków operowanych z rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, u których stwierdzono zapalenie uchyłka kątnicy. Przypadek 1. 21-letni mężczyzna, który zgłosił się do szpitala z powodu dolegliwości bólowych brzucha, został poddany operacji z rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wykonano hemikolektomię prawostronną, stwierdzając okołooperacyjnie masę w kątnicy. W badaniu histopatologicznym stwierdzono martwicę i stan zapalny w ścianie uchyłka. Przypadek 2. 36-letnia kobieta zgłosiła się na oddział ratunkowy z bólami brzucha i została poddana operacji z rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wykonano appendektomię i diverticulektomię, u której okołooperacyjnie stwierdzono zmieniony zapalnie uchyłek kątnicy. W badaniu histopatologicznym stwierdzono ostry stan zapalny w ścianie uchyłka. Wnioski. Chociaż samotne zapalenie uchyłka kątnicy jest rzadko spotykanym schorzeniem, musi być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej bólu w prawym podżebrzu.
1. Wprowadzenie
Samotne zapalenie uchyłków kątnicy, które zostało opisane głównie przez Potiera w 1912 roku, jest częściej spotykane w społeczeństwach azjatyckich niż zachodnich. Chociaż etiologia zapalenia uchyłków kątnicy nie jest do końca wyjaśniona, uważa się, że jest ono wrodzone i obejmuje wszystkie warstwy ściany jelita grubego. Ponieważ objawy i obraz kliniczny uchyłka kątnicy są podobne do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jego rozpoznanie przed operacją jest trudne i dlatego rzeczywista częstość jego występowania nie jest znana. Jednak w przypadkach operowanych z rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zapalenie uchyłka kątnicy stwierdzano w proporcji 1/300 . Optymalne leczenie zapalenia uchyłków kątnicy jest dyskusyjne. Podczas gdy część autorów akceptuje leczenie chirurgiczne ze względu na wysoki odsetek nawrotów i powikłań, niektórzy twierdzą, że leczenie medyczne jest aktywne i bezpieczne ze względu na niski odsetek nawrotów.
Procesy diagnostyczne i metody leczenia dwóch przypadków, które były operowane z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego i w których zapalenie uchyłka kątnicy zostało stwierdzone podczas operacji, zostały przedstawione wraz z literaturą w tej pracy.
2. Przypadek 1
21-letni mężczyzna zgłosił się do oddziału ratunkowego ze skargami na ból brzucha, nudności i wymioty, które zaczęły się 2 dni temu. W wywiadzie osobistym i rodzinnym chory nie wyróżniał się niczym szczególnym. Ciśnienie tętnicze krwi, tętno i temperatura w okolicy pachowej wynosiły odpowiednio 120/80 mm Hg, 96/minutę i 38,2°C. W badaniu jamy brzusznej stwierdzono cechy uczulenia, obrony i odbicia w prawym dolnym kwadrancie. W badaniu laboratoryjnym u chorego stwierdzono prawidłowe wyniki badań biochemicznych i badania ogólnego moczu, a liczba leukocytów wynosiła 12100 K/uL (zakres normy: 4600-10200). W badaniu radiologicznym nie stwierdzono zmian specjalnych w badaniu radiologicznym jamy brzusznej w płaszczyźnie prostej. W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej stwierdzono wolny płyn między pętlami jelitowymi w prawym kwadrancie dolnym oraz limfadenopatię mezenchymalną. Chorego przyjęto do szpitala operacyjnego z wstępnym rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i wprowadzono do jamy brzusznej przez nacięcie Mc Burneya. W loży po wyrostku robaczkowym podczas eksploracji stwierdzono 15-20 cm3 płynu o konsystencji surowiczej. Wygląd wyrostka robaczkowego był prawidłowy. W dalszej części eksploracji stwierdzono w proksymalnej części zastawki krętniczo-kątniczej rozdętą masę o długości 7 cm (ryc. 1). W związku z tymi wynikami wykonano u chorej nacięcie pośrodkowe w okolicy podpępkowej. Ponieważ nie udało się odróżnić zmiany łagodnej od złośliwej, u chorego wykonano hemikolektomię prawostronną i ileotransversostomię. Pacjent został bez problemów wypisany ze szpitala w 7. dobie pooperacyjnej. W badaniu makroskopowym wycinka (ryc. 2) w uchyłku kątnicy stwierdzono zapalenie uchyłka jelita grubego związane z kaleomą, a w badaniu histopatologicznym wycinka (ryc. 3) w ścianie uchyłka stwierdzono intensywne zapalenie i martwicę.
Obraz śródoperacyjny zapalnej masy jelita ślepego powstałej w wyniku solitary caecal diverticulitis.
Makroskopowy obraz wycinka resekcyjnego z uchyłkiem jelita ślepego, zgrubieniem w ścianie uchyłka i fekaloma w jego obrębie.
Obrazy histopatologiczne fragmentu resekcji (ogniskowy zawał ścienny, przekrwione struktury naczyniowe wzdłuż całej ściany jelita, muscularis propria, która wykazuje ciągłość wzdłuż linii jelita, na której utworzył się uchyłek i która jest wyraźna w badaniu histochemicznym Massona-Trichroma, pokazana również w (b), uwagę zwracały obrzęk i zmiany zapalne.). (a) ogniskowy zawał ścienny (HE X 40), (b) muscularis propria, wskazany niebieską strzałką (Masson-Trichromex 100).
3. Przypadek 2
Ciśnienie krwi, tętno i gorączka pachowa u 36-letniej pacjentki, która zgłosiła się na oddział ratunkowy z bólem, który rozpoczął się około dzień wcześniej w okolicy brzucha i zlokalizował się w prawym dolnym kwadrancie, wynosiły odpowiednio 110/70 mmHg, 102/minutę, 38,0°C. W badaniu jamy brzusznej stwierdzono cechy uczulenia, obrony i odbicia w prawym kwadrancie dolnym. W badaniu laboratoryjnym wyniki badań biochemicznych i badania ogólnego moczu były w granicach normy, a liczba leukocytów wynosiła 17000 K/uL (zakres normy: 4600-10200).
W badaniu radiologicznym u pacjentki w wyprostnej części jamy brzusznej nie stwierdzono cech szczególnych. W wykonanym USG stwierdzono wolny płyn między pętlami jelitowymi w prawym kwadrancie dolnym. Pacjentkę przyjęto do szpitala operacyjnego z rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i wprowadzono do jamy brzusznej przez nacięcie Mc Burneya. Retrocecal zlokalizowany wyrostek robaczkowy był monitorowany normalny i pericecal minimalny wolny płyn w surowiczej jakości był postrzegany w eksploracji. W trakcie dalszej eksploracji stwierdzono zapalenie uchyłka kątnicy z korzeniem o średnicy 1 cm, długości 1,5 cm i średnicy 1 cm, na przedniej ścianie kątnicy, 1 cm proksymalnie od zastawki krętniczo-kątniczej, pod zmienionym zapalnie wyrostkiem robaczkowym. Wykonano appendektomię i diverticulektomię. Chory, u którego po 12 godzinach rozpoczęto żywienie doustne, został wypisany do domu w 2. dobie po zabiegu z całkowitym wyleczeniem chirurgicznym. W badaniu histopatologicznym wycinka z resekcji stwierdzono wyraźne ostre zapalenie ściany uchyłka.
4. Dyskusja
Około 80% uchyłków kątnicy znajduje się anatomicznie w odległości 1-2 cm od zastawki krętniczo-kątniczej, a około 60% z nich jest widocznych na przedniej stronie kątnicy. W przypadku zapalenia uchyłków zlokalizowanych w przedniej części kątnicy dochodzi do perforacji i uogólnionego zapalenia otrzewnej; przypadki zlokalizowane w tylnej części kątnicy mogą raczej imitować klinicznie perforowanego raka jelita grubego w postaci masy. Przedoperacyjne rozpoznanie zapalenia uchyłków kątnicy jest trudne, ponieważ objawy wykazują podobieństwo do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Większość autorów twierdzi, że przedoperacyjne odróżnienie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego od zapalenia uchyłków kątnicy jest bardzo trudne ze względu na podobieństwo objawów, ale niektórzy autorzy podają, że dłuższy czas trwania choroby niż w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego, brak nudności i wymiotów, mniejsza toksyczność to cechy charakterystyczne dla zapalenia uchyłków. Rozróżnienie tych dwóch jednostek chorobowych jest jednak bardzo trudne i nie ma żadnego badania klinicznego ani diagnostycznego, które pozwoliłoby na precyzyjne rozpoznanie zapalenia uchyłków kątnicy. Pomimo badań klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych, ponad 70% przypadków było operowanych z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Tylko 9% przypadków uchyłkowatości kątnicy jest dokładnie diagnozowanych przed operacją, a w większości z nich wykonuje się appendektomię.
Zapalenie uchyłków jelita grubego może być rozpoznane przedoperacyjnie za pomocą kolonoskopii i kolonografii z kontrastem. Jednak w przypadku zapalenia uchyłków z uwagi na prawdopodobieństwo perforacji lub wyrzucenia baru poza światło jelita, badania te są przeciwwskazane w stanach nagłych. W przedoperacyjnym rozpoznaniu zapalenia uchyłków kątnicy przydatne jest badanie USG i tomografia komputerowa z kontrastem. USG może dać bezpośrednią lub pośrednią informację o ostrym zapaleniu uchyłków kątnicy. Okrągły lub eliptyczny hipoechogeniczny lub bezechowy obszar na ścianie okrężnicy, który jest pogrubiały segmentalnie jest ważnym wynikiem badania sonograficznego. Chou i wsp. podali, że byli w stanie odróżnić ostre zapalenie wyrostka robaczkowego od zapalenia uchyłków jelita grubego z dokładnością 100% przy pomocy USG jamy brzusznej u 934 pacjentów zgłaszających się z bólem w prawym dolnym kwadrancie. Jednak badania te, stwierdzające, że USG może być stosowane z 91,3% precyzją i 99,8% selektywnością w diagnostyce zapalenia uchyłków kątnicy, nie znajdują potwierdzenia w innych badaniach. Różnica ta może wynikać z doświadczenia osoby wykonującej badanie ultrasonograficzne. W związku z tym, mimo że badanie USG zostało wykonane w obu przypadkach przedstawionych w naszym badaniu, nie udało się ustalić żadnych wyników związanych z zapaleniem uchyłków.
Jang i wsp. stwierdzili w swoim badaniu, że różnicowanie między zapaleniem uchyłków a rakiem może być dokonane za pomocą cienkowarstwowej tomografii komputerowej z dokładnością 92,5%. A w innym badaniu stwierdzili, że CT był 85% dokładny, 68% selektywny, 28% pozytywny predykcyjny, 97% negatywny predykcyjny i 70% diagnostycznie dokładny dla zapalenia uchyłków prawej okrężnicy. Pogrubienie ściany jelita na poziomie prawej okrężnicy, naciek tłuszczu okołokrężniczego, ropień okołokrężniczy i powietrze pozajelitowe to cechy zapalenia uchyłków prawej okrężnicy w TK. Jednak są one niespecyficzne i mogą być widoczne w nowotworach okolicy krętniczo-kątniczej .
Ponieważ w większości przypadków z zapaleniem uchyłków kątnicy występuje ostry ból brzucha, decyzja o operacji podejmowana jest na podstawie badania klinicznego i wyników badań laboratoryjnych bez stosowania metod obrazowych. Po zapoznaniu się z literaturą dotyczącą leczenia zapalenia uchyłków kątnicy stwierdzono, że istnieje szerokie spektrum od zachowawczego leczenia medycznego do hemikolektomii prawostronnej. Chociaż nie ma konsensusu co do leczenia zapalenia uchyłków kątnicy, leczenie zachowawcze jest zalecane ogólnie w przypadkach, dla których ustalono rozpoznanie przedoperacyjne i które nie są skomplikowane, a leczenie chirurgiczne jest zalecane w przypadkach powikłań, takich jak perforacja i formy ropne. Alternatywne metody leczenia chirurgicznego, takie jak: diverticulectomia, resekcja jelita krętego lub hemikolektomia prawostronna są wskazane, ale metoda chirurgiczna musi być określona na podstawie wyników okołooperacyjnych. Yang i wsp. stwierdzili w swojej pracy, że w przypadku okołooperacyjnego podejrzenia nowotworu złośliwego wskazana jest kolektomia, Fang i wsp. zalecili hemikolektomię prawostronną jako leczenie ostateczne, Papaziogas i wsp. stwierdzili, że wystarczająca jest uchyłkowatość. W prezentowanej pracy w jednym przypadku wykonano hemikolektomię prawostronną, ponieważ w trakcie operacji wykryto masę i nie można było wykluczyć podejrzenia raka, natomiast w drugim przypadku zastosowano proponowaną w piśmiennictwie uchyłkolektomię, która była ograniczoną metodą operacyjną w połączeniu z appendektomią, ponieważ nie było wątpliwości co do raka.
In conclusion, when caecum diverticulitis is considered to be more frequently seen in Asian societies, it must be taken into account in differential diagnosis especially in patients with appendectomy, atypical symptoms, and right lower quadrant pain associated with acute appendicitis. Ponieważ rozpoznanie przed operacją całkowicie zmieni sposób leczenia, diagnostyka różnicowa w tych przypadkach musi być ustalona metodami radiologicznymi. Jeśli rozpoznanie zostanie ustalone podczas operacji, gdy nie ma wątpliwości co do perforacji, tworzenia się masy lub raka, należy wykonać ograniczoną resekcję, taką jak uchyłkowatość.
.