Według American Heart Association 6,5 miliona Amerykanów cierpi obecnie na niewydolność serca, a każdego roku rozpoznaje się ponad 670 000 przypadków.
Rozpoznanie niewydolności serca jest przede wszystkim rozpoznaniem klinicznym, opartym na wywiadzie i badaniu fizykalnym, tradycyjnie definiowanym przez kryteria diagnostyczne Framingham z 1948 roku. Standardy diagnostyczne Framingham określają kryteria główne i drugorzędne. Aby rozpoznać niewydolność serca, pacjent powinien spełniać albo dwa kryteria główne, albo jedno kryterium główne plus dwa kryteria drugorzędne.
Kryteria główne obejmują napadową duszność nocną, bezdech ortopedyczny, podwyższone ciśnienie w żyle szyjnej, galop S-3, rzężenia płucne i kardiomegalię lub obrzęk płuc na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Kryteria drugorzędowe obejmują obustronne obrzęki kończyn dolnych, kaszel nocny, duszność przy zwykłym wysiłku, powiększenie wątroby, wysięk w jamie opłucnej i tachykardię (≥120 uderzeń/min).
Ciężkość niewydolności serca można określić na podstawie klasyfikacji czynnościowej New York Heart Association, etapy od I do IV (tab. 1). Po klinicznym rozpoznaniu niewydolności serca zwykle wykonuje się szereg badań, takich jak elektrokardiogram, echokardiogram, oznaczenie peptydu natriuretycznego typu B (BNP) i próby wysiłkowe, w celu dalszego potwierdzenia rozpoznania i zbadania przyczyny.
Po ustaleniu rozpoznania wszystkie przypadki niewydolności serca można sklasyfikować jako skurczowe, rozkurczowe lub kombinowane skurczowe/rozkurczowe. Określenie, czy niewydolność serca ma charakter skurczowy czy rozkurczowy, jest kluczowe dla postępowania klinicznego i kodowania. Bez tej informacji nie można podejmować prawidłowych decyzji terapeutycznych, a przypisanie kodu nie będzie odzwierciedlać rzeczywistej ciężkości choroby i kosztów opieki nad pacjentem. Może to mieć również negatywny wpływ na jakość i inne wskaźniki wydajności. Skurczowy/rozkurczowy charakter niewydolności serca powinien być udokumentowany w dokumentacji przy każdym przyjęciu i uwzględniony lub zaktualizowany na liście problemów.
Identyfikacja skurczowego/rozkurczowego charakteru niewydolności serca może być łatwo przeprowadzona za pomocą echokardiografii. Jeśli niewydolność serca została rozpoznana, frakcja wyrzutowa (EF) poniżej normy (<55%) oznacza skurczową niewydolność serca. W rozkurczowej niewydolności serca, EF jest prawidłowa (55% do 70%) lub podwyższona (>70%). W badaniu echokardiograficznym można zidentyfikować inne parametry dysfunkcji rozkurczowej. Połączoną skurczowo-rozkurczową niewydolność serca rozpoznaje się na podstawie niskiej EF (dysfunkcja skurczowa) wraz z niektórymi z tych innych parametrów rozkurczowych.
Dopuszczalne są również nowsze terminy opisowe do identyfikacji i kodowania rozróżnienia skurczowa/rozkurczowa: niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF) dla skurczowej i niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) dla rozkurczowej. Inne dopuszczalne opisy obejmują niewydolność serca „z niską EF” lub „z obniżoną funkcją skurczową” w przypadku skurczowej niewydolności serca oraz „zachowaną funkcją skurczową” lub „zachowaną funkcją komór” w przypadku rozkurczowej niewydolności serca. Podobne określenia opisowe są również dopuszczalne dla funkcji skurczowej lub rozkurczowej.
Określenie ostrości niewydolności serca jest równie ważne jak ustalenie, czy jest ona skurczowa czy rozkurczowa, ale ostrość nie będzie miała wpływu na kodowanie, jeżeli nie udokumentuje się charakteru skurczowego/rozkurczowego. Zawsze należy jasno i konsekwentnie dokumentować w dokumentacji medycznej wystąpienie ostrego zaostrzenia lub dekompensacji przewlekłej niewydolności serca – nawet jeśli jest ona łagodna.
Potencjalne wskaźniki sugerujące dekompensację niewydolności serca mogą obejmować każde zaostrzenie objawów (np, narastająca duszność, przyrost masy ciała, obrzęki), zastosowanie dożylnego leku moczopędnego, takiego jak furosemid (nawet w jednej dawce) lub zwiększenie dawki doustnej, rzężenia płucne, przekrwienie płuc/obrzęk płuc na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, nowy lub narastający wysięk w jamie opłucnej, konieczność podawania dodatkowego tlenu oraz poziom BNP większy niż 500 pg/ml lub poziom pro-BNP większy niż 3000 pg/ml.
W przypadku braku dekompensacji, stabilna bezobjawowa przewlekła niewydolność serca również przyczynia się do zwiększenia ciężkości choroby i zwrotu kosztów, nawet jeśli nie jest wymagane żadne powiązane leczenie poza kontynuacją zwykle stosowanych leków domowych. Dzieje się tak jednak tylko w przypadku zidentyfikowania skurczowego/rozkurczowego charakteru niewydolności serca pacjenta.
System płatności Medicare dla grup związanych z rozpoznaniem (DRG) klasyfikuje wiele rozpoznań (w tym niewydolność serca) do DRG o wzrastającym poziomie ciężkości, oczekiwanej długości pobytu (LOS) i zwrocie kosztów w celu pokrycia wyższych kosztów opieki w oparciu o obecność pewnych chorób współistniejących (CC) lub głównych chorób współistniejących (MCC). Te warunki współistniejące są określane statystycznie przez CMS. DRG bez CC lub MCC ma niższy stopień ciężkości, krótszy oczekiwany LOS i niższy zwrot kosztów. DRG z jednym lub więcej MCC ma najwyższy stopień ciężkości, LOS i zwrot kosztów. DRG z jednym lub więcej CC, ale bez MCC plasują się gdzieś pomiędzy.
Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Dziesiąta Rewizja, Modyfikacja Kliniczna (ICD-10-CM), identyfikuje wiele typów niewydolności serca (patrz przykłady w Tabeli 2), ale najważniejsze jest określenie ostrości i rozróżnienie skurczowa/rozkurczowa. Nieokreślona niewydolność serca (np. „CHF”) lub po prostu „niewydolność serca” bez dalszego opisu ma przypisany kod I50.9, który nie wnosi nic do klasyfikacji ciężkości choroby.
Inne rodzaje niewydolności serca, które są identyfikowane za pomocą kodów ICD-10-CM, ale nie mają istotnej klasyfikacji ciężkości choroby (non-CCs), obejmują niewydolność serca dwujamową, prawostronną, schyłkową i wysokowydajną. W każdym przypadku ich rozpoznania należy również udokumentować charakter skurczowy/rozkurczowy i ostrość. Okołoporodowa niewydolność serca ma przypisany kod położniczy dla kardiomiopatii okołoporodowej o dużej powiązanej ciężkości choroby (MCC).
Niewydolność lewej komory (lub lewego serca) jest przypisana do kodu, który jest CC, ale nie ma swoistości dla ostrości choroby. W związku z tym, gdy niewydolność lewego serca jest ostra, należy udokumentować zarówno jej ostrość, jak i charakter skurczowy/rozkurczowy. Nieokreślona niewydolność lub choroba zastawek serca jest przypisana do kodów zapalenia wsierdzia. Dlatego konieczne jest opisanie, która zastawka jest dotknięta chorobą i czy występuje zwężenie, czy niedomykalność, czy obie, aby uniknąć błędnej klasyfikacji. Reumatyczna zastawkowa niewydolność serca lub choroba może być niezależnie kodowana prawidłowo.
Wszystkie formy niewydolności serca udokumentowane w rekordzie powinny być kodowane w celu uchwycenia pełnego obrazu stanu pacjenta. Na przykład dokumentacji ostrej rozkurczowej niewydolności prawego serca należy przypisać dwa kody: jeden dla ostrej niewydolności prawego serca (non-CC), a drugi dla ostrej rozkurczowej niewydolności serca (MCC).
Dla celów kodowania, w każdym przypadku, gdy u pacjenta występuje zarówno niewydolność serca, jak i nadciśnienie tętnicze, przyjmuje się, że jest to nadciśnieniowa choroba serca, chyba że klinicysta wyraźnie stwierdzi inaczej, i najpierw przypisuje się kod kombinacji z kategorii I11 (nadciśnieniowa choroba serca), a następnie kody dla typu(-ów) niewydolności serca i nadciśnienia tętniczego. Jeżeli u pacjenta występuje również przewlekła choroba nerek, zakłada się również związek między nią, nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca i najpierw przypisywany jest kod z kategorii I13 (nadciśnieniowa choroba serca i przewlekła choroba nerek), a następnie kody dla wszystkich trzech stanów.
Na przykład, w przypadku przewlekłej rozkurczowej niewydolności serca i nadciśnienia tętniczego zasadniczego, przypisuje się następujące kody w tej kolejności: I11.0 (choroba nadciśnieniowa serca z niewydolnością serca), I50.32 (przewlekła rozkurczowa niewydolność serca), I10 (nadciśnienie tętnicze).
Podsumowując, niewydolność serca jest rozpoznaniem klinicznym opartym na oznakach, objawach i wynikach badań przedmiotowych. W każdym przypadku należy określić rozkurczowy/skurczowy charakter i ostrość niewydolności serca. W skurczowej niewydolności serca EF jest mniejsza niż 55%; EF 55% i więcej to niewydolność rozkurczowa. HFrEF i HFpEF są akceptowalnymi opisami odpowiednio skurczowej i rozkurczowej niewydolności serca. Zawsze należy rozpoznać i udokumentować każde ostre zaostrzenie lub dekompensację w stosunku do stanu wyjściowego, nawet jeśli jest łagodne.