DISCUSSION
Ta praca dostarcza informacji na temat prawdopodobieństwa przeżycia podczas porodu oraz obserwacji dotyczących obecności i czasu trwania oznak życia w porodach w przedziale ciąży przedporodowej 20-23 tygodnie, z dużej geograficznie zdefiniowanej populacji. Informacje te mogą pomóc rodzicom i specjalistom w podejmowaniu trudnych wspólnych decyzji dotyczących postępowania przed porodem.
Odsetek porodów zakończonych urodzeniem żywych noworodków w tych skrajnych okresach ciąży wykazywał pewne różnice między badaniami o podobnym charakterze. Na przykład w brytyjskim badaniu EPICure,1 11% porodów w 20-22 tygodniu ciąży wykazywało oznaki życia, podczas gdy ta sama analiza dla naszych danych wykazała, że 25% (142/579) urodziło się żywe (tabela 1). W dwóch seriach północnoamerykańskich odnotowano 40%9 i 76%10 żywych urodzeń w 22 tygodniu ciąży, a w trzecim badaniu10 dotyczącym masy urodzeniowej poniżej 500 g 32% było żywo urodzonych. Aby wyjaśnić to zróżnicowanie, konieczne jest rozważenie różnic w projektach badań. Po pierwsze, nie wszystkie opublikowane badania liczą lub określają, czy przerwanie ciąży jest uwzględniane w liczbie porodów tworzących mianownik; w naszym badaniu były one liczone i wyłączone, i stanowiły około jednej trzeciej porodów w 20-23 tygodniu ciąży. Oczywiście, powinny być one wyłączone z wszelkich rozważań na temat żywotności lub oznak życia po porodzie. Po drugie, obserwacje oznak życia po urodzeniu mogą być różne w różnych środowiskach porodowych, do których uczęszczają różni pracownicy służby zdrowia, chyba że metoda zapisu jest wystandaryzowana. Do tej pory żadne badania nie obejmowały pomiarów parametrów życiowych, takich jak częstość akcji serca czy częstość oddechów, w ustalonych odstępach czasu po porodzie, więc prawdopodobnie istnieje pewien zakres różnic w ich rejestrowaniu.
Definicja żywego urodzenia WHO9 i CESDI7 oraz pragmatyczna akceptacja „wszelkich oznak życia” jest szeroko praktykowana wśród pracowników służby zdrowia, ale mimo to jest otwarta na subiektywną interpretację. Rejestrowanie „obserwacji/ oznak życia w pierwszej godzinie” na formularzu szybkiego raportowania CESDI w większości przypadków nie będzie wypełniane przez pracownika służby zdrowia uczestniczącego w porodzie. Na ogół dane te pochodzą retrospektywnie z dokumentacji położniczej lub medycznej. W związku z tym dane te mogą być tendencyjne na korzyść niedostatecznego zgłaszania oznak życia, a tym samym żywych urodzeń. Pracownicy służby zdrowia, oceniwszy poród jako nieurodzajny (i ewentualnie doradzając rodzicom jako taki), mogą zaniżać rejestrację oznak życia – na przykład wolne bicie serca tylko przez kilka minut – w przekonaniu, że może to zminimalizować niepokój rodziców i potrzebę rejestracji porodu. Porównanie z danymi ONS wykazało, że część niemowląt z jakimikolwiek oznakami życia (zgłoszonych do CESDI) nie jest ustawowo zarejestrowana w ONS jako urodzenia żywe (8%). Duże zróżnicowanie w proporcji urodzeń zarejestrowanych jako żywe lub martwo urodzone zostało odnotowane wcześniej,12,13 być może z powodu osądów dotyczących żywotności i stosowności rozpoczęcia resuscytacji lub intensywnej terapii. Ta zmienność nie może być kontrolowana w badaniu takim jak nasze.
Co więcej, ponieważ nasze badanie jest obserwacyjne, nie może określić wpływu jakiejkolwiek interwencji, takiej jak resuscytacja lub rozpoczęcie intensywnej terapii na czas przeżycia.
CESDI obejmuje tylko zgony do 1 roku życia, a zatem nie obejmuje żadnych osób, które przeżyły powyżej 1 roku życia. Korzystając z danych TNS, potwierdziliśmy jednak, że nie było żadnych ocalałych poniżej 23 tygodnia ciąży, a w 23 tygodniu ciąży 13 (8%) przeżyło, aby wrócić do domu i przeżyć do co najmniej 1 roku życia.
Uważamy, że rozsądnie jest założyć, że nasze obserwacje dotyczące niemowląt z 20-22 tygodnia ciąży są reprezentatywne dla niemowląt umierających, które tylko rzadko otrzymywały aktywne leczenie, podczas gdy w 23 tygodniu ciąży wiele z nich otrzyma resuscytację i intensywną opiekę przed śmiercią.
CESDI i TNS opisują oznaki życia przy urodzeniu w różny sposób (TNS używa punktacji Apgar), więc nie było możliwe bezpośrednie porównanie oznak życia przy urodzeniu pomiędzy noworodkami, które przeżyły w 23 tygodniu (n = 13) z tymi, które nie przeżyły (n = 149), ale było jasne, że szeroki zakres punktacji Apgar w jednej i pięciu minutach, w tej małej liczbie niemowląt, wykluczył jakiekolwiek przewidywanie prawdopodobieństwa przeżycia, w oparciu o punktację Apgar, u jakiegokolwiek indywidualnego niemowlęcia.
Przeżywalność w badaniu Trent była porównywalna z innymi badaniami. Brytyjskie badanie EPICure1 wykazało, że wśród żywych urodzeń, których ciąża w chwili urodzenia uważana była za 23 tygodnie, 11% przeżyło do wypisu (przy 22 tygodniach ciąży 1% (dwoje dzieci) przeżyło do wypisu). Inne badanie10 dotyczyło niemowląt z masą urodzeniową poniżej 500 g i podobnie jak nasze dane wykazało wysoką śmiertelność (78%) w pierwszej dobie życia. W tym badaniu 4,7% żywych urodzeń poniżej 500 g przeżyło do wypisu do domu, ale z dalszymi późnymi zgonami i niewielką liczbą nienaruszonych dzieci, które przeżyły. W badaniu Trent nie przeżyły dzieci z masą urodzeniową poniżej 500 g.
W badaniu EPICure1 nie podano szczegółów resuscytacji, więc, podobnie jak w przypadku innych opublikowanych serii, trudno jest ocenić wpływ resuscytacji na sali porodowej lub intensywnej terapii na czas przeżycia. Jednak terapię surfaktantem zastosowano u 12% dzieci w 22 tygodniu i 42% w 23 tygodniu ciąży. W serii z Ameryki Północnej4 resuscytację rozpoczęto w 43% porodów w 22 tygodniu i 91% w 23 tygodniu.
Stwierdziliśmy, że porody z późną utratą płodu miały istotnie mniejszą średnią masę urodzeniową w porównaniu z porodami żywymi (o 109 g). Można to wyjaśnić odsetkiem późnych zgonów z powodu utraty płodu, które nastąpiły kilka tygodni przed porodem w 20-23 tygodniu ciąży.
Nasze ustalenia dotyczące obecności i czasu trwania tętna, oddychania lub płaczu oraz aktywnych ruchów ciała należy traktować wyłącznie jako przybliżone. Stanowią one jednak ramy dla informacji, które specjaliści mogą omówić z rodzicami przed porodem. Rodzice, o ile nie zostali wcześniej odpowiednio przygotowani i poinformowani, są często zaniepokojeni długością procesu umierania po braku interwencji lub wycofaniu leczenia na oddziale intensywnej terapii noworodka.14 Wiedza na temat wielkości dziecka, jego wyglądu i obecności lub braku specyficznych oznak życia może lepiej informować rodziców (i specjalistów) o ich oczekiwaniach i przygotować ich na narodziny przedporodowego noworodka.
Zalecamy, aby Formularz Szybkiego Raportowania CESDI zawierał dodatkowe pola danych dla szczegółów dotyczących resuscytacji i wczesnej intensywnej terapii noworodka, aby ułatwić dalsze badania nad postępowaniem w przypadku porodu na granicy żywotności.
.