SNOWMASS, COLO. – Pierwsze w historii krajowe badanie wpływu objętości szpitala na wyniki leczenia kardiomiopatii przerostowej z ablacją alkoholową przegrody między przegrodą międzykomorowej zasługuje na to, aby zmienić praktykę, powiedział Rick A. Nishimura, MD, na Dorocznej Konferencji Sercowo-Naczyniowej w Snowmass.
Przed opublikowaniem tych otwierających oczy danych, konwencjonalne myślenie utrzymywało, że skierowanie do przezskórnej ablacji przegrody było preferowaną opcją dla starszych, siedzących pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi i ograniczoną pozostałą długością życia, podczas gdy chirurgiczna mektomia przegrody była najlepszym rozwiązaniem dla młodych, aktywnych, stosunkowo zdrowych pacjentów ze względu na imponującą trwałość korzyści.
Bruce Jancin/Frontline Medical News
Dr Rick A. Nishimura
Ale podczas gdy wyniki myektomii są znacznie lepsze niż w przypadku ablacji przegrody, gdy obie procedury są wykonywane w ośrodkach o dużej objętości, krajowe badanie wykazało, że 80% myektomii wykonanych w Stanach Zjednoczonych w latach 2003-2011 faktycznie miało miejsce w ośrodkach wykonujących mniej niż 20 przypadków łącznie w tym 9-letnim okresie. A śmiertelność wewnątrzszpitalna i inne kluczowe wyniki w tych ośrodkach o niskiej objętości były znacznie, znacznie gorsze niż wtedy, gdy operacja została wykonana w jednym z około dwóch tuzinów krajowych centrów doskonałości kardiomiopatii przerostowej uznanych przez Hypertrophic Cardiomyopathy Association.
Podobnie, 80% ablacji alkoholowych miało miejsce w ośrodkach wykonujących mniej niż 20 przypadków w ciągu 9 lat. Sukces procedury przezskórnej był jednak w mniejszym stopniu zależny od dużych wolumenów instytucjonalnych. Tylko w ośrodkach o najniższej objętości, gdzie łącznie wykonano mniej niż 10 procedur w ciągu 9 lat, śmiertelność proceduralna była znacznie wyższa – w istocie trzy- lub czterokrotnie wyższa – niż w instytucjach o średniej lub wysokiej objętości lub centrach doskonałości, z których wszystkie miały podobne wskaźniki śmiertelności. To samo dotyczyło wskaźników pooperacyjnego całkowitego bloku serca wymagającego stałego stymulatora: znacząco wyższe tylko w instytucjach o najniższej objętości, według badaczy z Weill Cornell Medical College w Nowym Jorku (JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1:324-32).
„Myślę, że dolna linia jest taka: dla pacjenta, który jest ciężko objawowy z obturacją na optymalnej terapii medycznej, myektomia przegrody prawdopodobnie oferuje najlepszą szansę na doskonałą długoterminową poprawę objawową, ale śmiertelność zależy od ośrodka i ekspertyzy chirurgicznej tam, i powikłania też. Dobrze jest wiedzieć, że jeśli nie można dostać się do ośrodka z doświadczonym chirurgiem wykonującym mioektomię, rozsądnie jest udać się do ośrodka wykonującego ablacje, o ile ma się tam doświadczenie w tej procedurze” – powiedział dr Nishimura. Nishimura, profesor chorób sercowo-naczyniowych i nadciśnienia w Mayo Clinic w Rochester, Minn.
Z 11 248 pacjentów leczonych z powodu obturacyjnej kardiomiopatii przerostowej zidentyfikowanych przez badaczy z Cornell przy użyciu bazy danych Agency for Healthcare Research and Quality National Inpatient Sample, 57% otrzymało myektomię, a 43% poddano ablacji. W latach objętych badaniem popularność ablacji wzrosła o około 50%, wzrastając z rocznego wskaźnika 1,6 do 2,5 procedury na milion na rok, podczas gdy miatektomia zmniejszyła się z 2,0 do 1,5 przypadków na milion populacji na rok. Ale to nie jest to, co się stało w Mayo Clinic i innych centrach doskonałości kardiomiopatii przerostowej.
W Mayo Clinic, na przykład, objętość septal myectomies wspiął się z około 50 procedur rocznie w 2000 roku do blisko 250 w 2015 roku. Tymczasem stawka procedur ablacji przegrody alkoholowej pozostała na stałym poziomie mniej niż 20 rocznie.
„Dzięki wspólnemu podejmowaniu decyzji w Mayo, chirurgia poszła w górę”, powiedział dr Nishimura. „W rękach doświadczonego chirurga śmiertelność operacyjna wynosi 0,8%, gradient poprawia się do 3%, a 94% pacjentów ma pooperacyjną klasę New York Heart Association I lub II. Trwa to przez dziesiątki lat. Obecnie dysponujemy danymi z 20-, 30- i 40-letniej obserwacji, które pokazują, że ponad 90% pacjentów odnosi znakomite korzyści objawowe i może powrócić do normalnego trybu życia. Przegroda nie powraca. Pacjenci są zdrowi przez całe życie. Jest to więc wspaniała operacja.”
W przeciwieństwie do tego, ablacja przegrody międzykomorowej za pomocą cewnika charakteryzuje się 4-letnim odsetkiem przeżycia wolnego od zgonu, klasy III lub IV NYHA, lub mektomii wynoszącym 76%.
„Jeden na czterech leczonych pacjentów nie odniesie korzyści” – podkreślił kardiolog.
Przezskórna procedura polega na wprowadzeniu alkoholu do tętnicy perforującej przegrody zaopatrującej obszar niedrożności w celu wywołania zlokalizowanego zawału serca. W ciągu kilku tygodni powoduje to obkurczenie przegrody, a tym samym złagodzenie niedrożności drogi odpływu.
Gdy procedura nie przynosi poprawy, często dzieje się tak dlatego, że pacjent miał bardzo długą tętnicę przegrodową perforującą i wstrzyknięcie alkoholu spowodowało duży zawał, pogarszając sytuację. Albo pacjent nie miał tętnicy perforującej przegrodę, albo miał taką, która miała tak wiele odgałęzień, że kardiolog nie mógł zidentyfikować tej właściwej, którą należało leczyć, aby wycelować w przegrodę.
Dr Nishimura zgłosił, że nie ma konfliktów finansowych.