Obrażenia spowodowane zapięciem pasów bezpieczeństwa

10-letni chłopiec zgłasza się na oddział ratunkowy po wypadku drogowym z dużą prędkością – samochód kontra drzewo. Chłopiec siedział na tylnym środkowym siedzeniu. Po przybyciu na miejsce zauważono u niego znaczne zasinienie w dolnej części brzucha spowodowane pasem bezpieczeństwa, ale poza tym wygląda dobrze.

Jakie znaczenie ma objaw pasa bezpieczeństwa?

Objaw pasa bezpieczeństwa – zdefiniowany jako „obszar wybroczyn, rumienia lub otarć powstałych wtórnie do użycia pasa bezpieczeństwa” – wiąże się ze zwiększonym ryzykiem obrażeń zarówno wewnątrzbrzusznych, jak i lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Obecność objawu zapięcia pasów u dzieci jest ważna, ponieważ:

• Jest ona związana z bezwzględnym ryzykiem urazu przewodu pokarmowego wynoszącym 11-25%, co stanowi względny wzrost ryzyka o ~9,4 – 12,8 w porównaniu z dziećmi bez objawu zapięcia pasów.
  • Małe rozdarcie krezki i perforacja są najczęstszymi urazami trzewi.
  • Mesenteric tears are thought to be due to direct compression of tissue between the belt and the spinal column, whereas intestinal perforations are thought to be caused by an increase in intraluminal pressure combined with compression of a short segment of bowel.
  • Najczęstszym miejscem uszkodzenia jelita jest jelito czcze, następnie dwunastnica, potem ślinianka i kątnica.
• Jest to związane z bezwzględnym ryzykiem uszkodzenia narządów litych wynoszącym 9-21%, jednak w dwóch dużych badaniach prospektywnych nie stwierdzono istotnego wzrostu względnego ryzyka uszkodzenia narządów litych między dobranymi pacjentami z objawem obecności pasa bezpieczeństwa i bez niego.
• Jest to związane z bezwzględnym ryzykiem uszkodzenia kręgosłupa wynoszącym do 50%. W przypadku wystąpienia złamań kręgosłupa około 18% wiąże się z paraplegią.
• Jest to związane ze zwiększonym (~RR=5,5) zapotrzebowaniem na ostre interwencje, takie jak laparotomia terapeutyczna, embolizacja angiograficzna, transfuzja krwi w przypadku krwotoku wewnątrzbrzusznego, podawanie płynów dożylnych przez dwie lub więcej nocy u pacjentów z urazami trzustki lub przewodu pokarmowego, a także ze zwiększonym ryzykiem zgonu.
• Nawet w przypadku braku bólu lub tkliwości związanej z objawem pasa bezpieczeństwa, 2% poszkodowanych dzieci wymaga ostrej interwencji chirurgicznej.

Połączenie objawu pasa bezpieczeństwa, urazu wewnątrzbrzusznego i urazu kręgosłupa jest znane jako „zespół pasa bezpieczeństwa”.

Jak długo rozpoznawany jest zespół pasa bezpieczeństwa?

Powstały w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku, zespół pasa bezpieczeństwa został po raz pierwszy opisany wkrótce po zwiększeniu użycia pasów bezpieczeństwa u kierowców i pasażerów przednich siedzeń. Jak wspomniano powyżej, triada urazów, do których się odnosi, to stłuczenia ściany brzucha, urazy wewnątrzbrzuszne i urazy kręgosłupa lędźwiowego. Zespół ten został pierwotnie opisany u osób dorosłych, jednak w miarę wprowadzania pasów bezpieczeństwa (w szczególności biodrowych) na tylnych siedzeniach w samochodach w latach 80. i 90. ubiegłego wieku, coraz więcej literatury odnotowywało występowanie tego zespołu u dzieci.

Dlaczego dochodzi do tego typu obrażeń?

Pasy bezpieczeństwa zapobiegają ogólnym obrażeniom na kilka sposobów:

1. zapobiegają wyrzuceniu z pojazdu – co wiąże się z większymi obrażeniami
2. pomagają wyhamować pasażera przez pewien czas (zamiast nagłego wyhamowania związanego z uderzeniem w przednią szybę lub inny obiekt).
3. są zaprojektowane w taki sposób, aby rozkładać siły działające na dużą powierzchnię szkieletu kostnego (obojczyk, mostek, grzebienie biodrowe), a nie na tkanki miękkie.

Jednakże część biodrowa pasów bezpieczeństwa – mimo że zaprojektowana w taki sposób, aby przylegać do przedniej części kręgosłupa biodrowego górnego – może z łatwością unieść się na brzuch lub nawet dolną część klatki piersiowej podczas zderzenia. Gwałtowne hamowanie prowadzi następnie do hiperfleksji tułowia dziecka nad pasem, co prowadzi do kompresji zawartości jamy brzusznej, z siłami zgięciowo-rozkurczowymi działającymi zazwyczaj na kręgosłup lędźwiowy.

Jaka jest patofizjologia?

Uszkodzenia dotyczą zawartości jamy brzusznej, takiej jak krezka i jelito, z powodu sił ścinających i ściskających działających na tkanki miękkie. Urazy tych struktur mogą być niewielkie i tym samym niewykrywalne we wczesnym obrazowaniu CT. Uraz kręgosłupa jest spowodowany hiperfleksją kręgosłupa. Jeżeli efektywny punkt podparcia dla tego zgięcia znajduje się w przedniej części kręgosłupa, dochodzi do urazu rozpraszającego we wszystkich trzech kolumnach, co prowadzi do ich rozciągnięcia (tj. rozciągnięcia). W przypadku, gdy efektywny punkt podparcia znajduje się za przednią krawędzią trzonu kręgu, można zaobserwować kombinację przednich urazów kompresyjnych i tylnych urazów dystrakcyjnych.

Dlaczego dzieci są nadal narażone na ryzyko?

W nowoczesnych samochodach „pasy biodrowe” (2-punktowe) zostały zastąpione „pasami biodrowymi i barkowymi” (3-punktowymi). Chociaż pasy „biodrowo-ramienne” zmniejszają ryzyko wystąpienia zespołu pasów bezpieczeństwa, nie zapobiegają mu całkowicie, a dzieci pozostają w grupie ryzyka z wielu powodów.

Po pierwsze, w przypadku niewłaściwego umieszczenia w pasie dla dorosłych, dzieci mogą stwierdzić, że element barkowy jest niewygodny dla ich szyi. W konsekwencji mogą one jeździć z naramiennym elementem pasa schowanym pod pachą lub za plecami, skutecznie zamieniając 3-punktowe pasy bezpieczeństwa na 2-punktowe. Tendencja dzieci do przesuwania się do przodu na siedzeniu samochodowym, aby umożliwić kolanom naturalne zgięcie się nad krawędzią siedzenia, pogarsza każde złe dopasowanie poprzez dodanie czynnika „garbatości”.

Po drugie, niedojrzała miednica ma słabiej rozwinięte przednie górne kręgi biodrowe. Zwiększa to łatwość, z jaką część biodrowa pasa może się unieść nad brzuchem dzieci. Ponadto brzuch dzieci ma cieńsze mięśnie i tkankę podskórną niż u dorosłych, a zatem zapewnia mniejszą ochronę ich narządom wewnątrzbrzusznym.

Po trzecie, połączenie zwiększonego rozmiaru głowy (prowadzące do większego zgięcia wokół pasa) i mniejszej średnicy AP u dzieci (prowadzące do mniejszej odległości, na którą działa siła opóźniająca) przyczynia się do ciężkości obrażeń, powodując wtórny ucisk narządów wewnątrzbrzusznych pomiędzy pasem bezpieczeństwa a kręgosłupem.

Jak postępować z dziećmi z objawem „pasów bezpieczeństwa”

Obecność objawu pasów bezpieczeństwa identyfikuje dzieci ze zwiększonym ryzykiem urazu zarówno wewnątrzbrzusznego, jak i kręgosłupa. Podczas badania wstępnego najważniejszą kwestią jest identyfikacja i postępowanie w przypadku zagrożenia życia. U dobrze wyglądającego dziecka z objawem obecności pasów bezpieczeństwa i tkliwością brzucha należy zdecydowanie rozważyć wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej. Dobrze wyglądające dziecko z objawem zapięcia pasów bezpieczeństwa, ale bez tkliwości brzucha, pozostaje w grupie zwiększonego ryzyka urazu wewnątrzbrzusznego w porównaniu z dzieckiem bez objawu zapięcia pasów bezpieczeństwa. Brakuje dowodów na to, jak najlepiej postępować z tymi pacjentami, ale nietrywialny odsetek wymagających interwencji (2%) sugeruje, że należy stosować obserwację i seryjne badania pod kątem rozwijających się objawów urazu wewnątrzbrzusznego.

Wybrane piśmiennictwo

Szadkowski, MA., Bolte, RG. Seatbelt Syndrome in Children Pediatr Emerg Care 2017;33(2):120-125

Borgialli, DA., Ellison, AM, Ehrlich, P et al. Association between the Seat Belt Sign and Intra-abdominal Injuries in Children With Blunt Torso Trauma in Motor Vehicle Collisions Acad Em Med 2014; 21(11):1240-1248

Le TV, Baaj, AA…, Deukmedjian, A et al. Chance fractures in the pediatric population J Neurosurg Pediatr 2011; 8(8):189-97

Sokolove, PE., Kuppermann, N., Holmes, JK. Association between the „seat belt sign” and intra-abdominal injury in children with blunt torso trauma. Acad Emerg Med 2005;12:808-13

Garrett, JW., Braunstein PW. The seat belt syndrome. J Trauma 1962;2:220-238

Stylianos S, Harris, BH. Seatbelt use and patterns of central nervous system injury in children. Paediatr Emerg Care 1990; 6(1):4-5

Johnson, DL, Falci, S The diagnosis and treatment of pediatric lumbar spine injuries caused by rear seat lap belts. Neurosurgery 1990 26(3):434-41

Newman, KD…, Bowman, LM, Eichelberger, MR et al. The lap belt

.