Epiphora, czyli łzawienie, jest częstym objawem wielu schorzeń okulistycznych, które mogą pochodzić z powiek, przedniego odcinka oka lub układu łzowego. Większość z tych schorzeń nie zagraża widzeniu, ale pacjenci często uważają łzawienie za poważny problem, powodujący niewyraźne widzenie, dyskomfort oczny, podrażnienie skóry i zakłopotanie społeczne. Ponieważ przyczyna łzawienia jest wieloczynnikowa, ważne jest, aby szukać wskazówek w wywiadzie i badaniu fizykalnym, które wskażą źródło problemu. Następnie stopniowe podejście do leczenia może prowadzić do „łez radości.”
Klucz do historii
Historia jest bardzo ważna, ponieważ często sama w sobie wystarcza do postawienia właściwej diagnozy. Jak w przypadku każdego procesu chorobowego, wiedza na temat „kto, co, gdzie” problemu może pomóc w ustaleniu przyczyny. W przypadku łzawienia najłatwiejszym pytaniem do zadania jest określenie stopnia łzawienia. Określenie, jak często pacjent musi zakraplać oczy lub przecierać twarz, może pomóc w ustaleniu przyczyny i stopnia nasilenia łzawienia. Bardzo łagodne łzawienie jest mniej prawdopodobne w przypadku całkowitej niedrożności przewodów nosowo-łzowych (NLDO), natomiast stałe łzawienie spływające po twarzy prawdopodobnie tak. Istotne może być również określenie, kiedy łzawienie się nasila. Pacjenci z łzawieniem wtórnym do problemów przedniego odcinka oka, takich jak suche oko lub zapalenie brzegów powiek, często zauważają, że łzawienie nasila się pod koniec dnia lub podczas wykonywania prac wymagających intensywnego widzenia, takich jak czytanie lub praca przy komputerze; pacjenci z NLDO zauważają, że łzawienie nasila się na zewnątrz, gdy jest zimno lub wietrznie. Objawy towarzyszące, takie jak ostry ból, po którym następuje łzawienie, są klasyczne dla łzawienia wywołanego suchością oka. Obrzęk i ból powieki lub kantu przyśrodkowego wskazuje na NLDO lub dacryocystitis. Wreszcie, należy zebrać wywiad dotyczący chorób zatok lub urazów twarzy. Obecność przewlekłych infekcji nosa lub wcześniejsze urazy, w tym kosmetyczne zabiegi rynoplastyki, mogą być związane z niedrożnością przewodu nosowo-łzowego. Wniosek: Dobry wywiad pomoże Ci skupić się na badaniu.
Badanie z przewodnikiem
Badanie pacjenta łzawiącego powinno być podobne do badania każdego pacjenta okulistycznego ze szczególnym uwzględnieniem i przystankami po drodze. Powinno być prowadzone na podstawie wywiadu i obejmować również możliwe przyczyny łzawienia. Zawsze zaczynam od spojrzenia na pacjenta z dala od lampy szczelinowej. Można to zrobić w trakcie wywiadu i jest to bardzo pomocne w ocenie niewspółpracujących pacjentów przed badaniem praktycznym. Lubię najpierw obserwować stan skóry i powiek. U pacjentów z przewlekłym łzawieniem skóra wokół chorego oka jest często rumieniowata i łuszcząca się, szczególnie w okolicy kciuka przyśrodkowego i bocznego, gdzie pacjent często pociera lub zakrapia oko. Należy również zwrócić uwagę na nieprawidłowe ustawienie powiek; entropion lub ektropion jest również łatwo widoczny bez manipulacji powiekami. Należy również obserwować mruganie pacjenta, zarówno jego siłę, jak i tempo. Pacjenci z równoczesnym lub częściowo ustąpionym porażeniem Bella będą mieli zmniejszoną siłę i szybkość mrugania, a nawet lagoftalmos. U pacjentów ze zwiększoną częstotliwością mrugania należy pomyśleć o podrażnieniu oka lub skurczu błon śluzowych powodującym łzawienie. Następnie spójrz na oczy; często łatwo jest zauważyć, czy oko jest błyszczące i wilgotne; jeśli koreluje to ze stroną, która ma objawy, wtedy bardziej prawdopodobny jest proces obturacyjny. Jeśli bardziej suche oko jest okiem symptomatycznym, wtedy suche oko może być podstawowym problemem.
Następnym krokiem jest badanie fizykalne, ale nadal bez lampy szczelinowej. Lampa mięśniowa jest doskonałym źródłem światła. Dolne powieki powinny być badane na obecność lub brak wiotkości za pomocą testu zatrzaskowego, gdzie oko jest odciągane od globusa, aby zobaczyć, czy powraca z powrotem do globusa lub wymaga mrugnięcia, aby przywrócić jego pozycję. Należy również dokładnie zbadać powiekę pod kątem jej naturalnego położenia; czy kant boczny znajduje się powyżej, w jednej linii, czy poniżej kantu przyśrodkowego? Przesunięcie kciuka w dół również sugeruje wiotkość powiek, co może być przyczyną epiphora. Należy również sprawdzić, czy punkciki przyśrodkowe są w kontakcie z gałką oczną. Następnie należy odciągnąć powiekę w kierunku bocznym i ku górze, aby sprawdzić, czy przywraca to naturalne ułożenie powieki, a w szczególności punkcików powieki. Kantyk przyśrodkowy należy zbadać pod kątem ewentualnego wypełnienia, szczególnie w miejscu, gdzie znajduje się worek łzowy. Region worka łzowego powinien być masowany, a jeśli pojawi się płyn lub śluzowo-ropna wydzielina, wówczas mamy do czynienia z niedrożnością przewodu nosowo-łzowego.
Badanie może być wtedy wspomagane lampą szczelinową. Należy ocenić jezioro łzowe, czyli poziom łez w miejscu połączenia powieki dolnej i globusa. Zmniejszone jeziorko łzowe wskazuje na suche oczy, natomiast zwiększone jeziorko łzowe jest prawdopodobnie spowodowane problemem z odpływem. Brzeg powieki powinien być oceniony pod kątem obecności dysfunkcji gruczołów miąższowych lub zapalenia brzegów powiek. Ocena malpozycji powiek może być również przeprowadzona pod kontrolą lampy szczelinowej w celu uzyskania większego powiększenia. Należy również ocenić umiejscowienie i wielkość punkcików, zwracając uwagę na to, czy w pozycji spoczynkowej nie są one zatkane przez szyjkę lub fałd półksiężycowaty. Należy określić jakość i stan zdrowia spojówki i rogówki.
Zeroing In
Po zakończeniu badania podstawowego, badający powinien mieć dobre rozeznanie, czy łzawienie jest problemem przedniego odcinka oka, problemem z pozycją powiek czy problemem z odpływem łzowym.
Na podstawie tej oceny można wykonać testy wtórne. Dla pacjentów z suchym okiem najbardziej pomocny jest test Schirmera po znieczuleniu. Pacjenci, u których występuje łzawienie w przebiegu suchego oka, zwykle mają zmniejszoną podstawową produkcję łez, a test ten jest najlepszy do oceny niedoboru.
W przypadku problemu z nieprawidłową pozycją powiek pomocne okazało się oklejanie powiek taśmą.1 W tym przypadku taśmę umieszcza się wzdłuż bocznego brzegu powieki i używa się jej do zaciśnięcia i przesunięcia powieki w kierunku nadolateralnym.Jeśli położenie powieki ulegnie poprawie, a objawy łzawienia wydają się lepsze, wówczas prawdopodobnie pomocna będzie operacja powiek.
W przypadku problemów z odpływem łzowym najbardziej pomocne jest sondowanie i irygacja.2 Aby uzyskać powtarzalne i wiarygodne wyniki, ważne jest posiadanie odpowiedniego sprzętu. Preferuję używanie 23-ga. prostej kaniuli łzowej (patrz Rycina 1). Jeśli użyjesz czegoś mniejszego, jak kaniula do badania przedniego odcinka oka, ciśnienie wymagane do przejścia przez kaniulę może być zbyt wysokie lub woda może przepływać wokół kaniuli, dając wynik fałszywie dodatni. Rozmiar jest również pomocny, ponieważ jeśli do przejścia kaniuli wymagane jest znaczne rozszerzenie punkcji, wówczas zwężenie punkcji jest częścią problemu.3 Prosta kaniula jest również pomocna, ponieważ można ocenić obecność zwężenia w kanaliku.
Strzykawka o pojemności 3 cm3 powinna być używana do przepuszczania wody przez system łzowy. Większa strzykawka (5 cm3 lub większa) wymagałaby znacznej siły, aby przepuścić wodę przez kaniulę. Mniejsza strzykawka prowadzi do odwrotnego problemu: strzykawka TB sprawia, że przepychanie wody jest zbyt łatwe i dlatego trudno jest wykryć niedrożność. Ważna jest również technika. Powierzchnia oka powinna być zdrętwiała, a wacik ze środkiem znieczulającym powinien być trzymany między punkcjami przez kilka minut, aby zmniejszyć dyskomfort. Następnie należy poinstruować pacjenta, aby podczas badania powieki dolnej patrzył w górę. Powieka powinna być rozciągnięta na boki, a rozszerzacz (jeśli jest potrzebny) powinien być wprowadzony pionowo do punkcji, a następnie obrócony tak, aby podążał za przebiegiem powieki w poziomie (patrz Rycina 2). Podczas rozszerzania należy wywierać delikatny nacisk za pomocą rozszerzacza, a pomocny może być powolny ruch skrętny. Kaniula powinna być wprowadzona w podobny sposób (Patrz Rycina 3 & 4). Jeśli używana jest kaniula prosta, można ją wprowadzić przyśrodkowo, aż do wyczucia twardego oporu. Potwierdza to, że kanałikulus jest drożny, ponieważ kaniula była w stanie przejść całą drogę do przyśrodkowej ściany oczodołu. Jeśli napotkamy miękkie zatrzymanie, gdzie kaniula nie jest w stanie przejść całkowicie do kanału, wówczas prawdopodobna jest niedrożność kanału.
Kaniula jest lekko cofana i układ jest nawadniany. Patentny układ nosowo-krwionośny powinien być łatwy do irygacji, a pacjent będzie odczuwał płyn w nosie i smak wody w gardle. Użycie soli fizjologicznej w roztworze do irygacji może być pomocne dla pacjentów w uzyskaniu takiej informacji zwrotnej. Jeśli występuje pewien opór przy irygacji, ale płyn przepływa w dół przewodu, mamy do czynienia z częściową niedrożnością przewodu nosowo-łzowego. Znaczny opór przy nawadnianiu i refluks wokół kaniuli oraz przez pozostałe kanaliki i punkciki potwierdzają całkowitą niedrożność przewodu nosowo-łzowego. Inne testy łzowe, takie jak test Jonesa, mogą przynieść korzyści, ale są rzadko stosowane.
Na koniec należy uwidocznić przejście nosowe. Wskazane jest użycie wziernika nosowego i lampy mięśniowej lub pośredniego źródła światła reflektora.
Występowanie masy, dużego ubytku przegrody nosowej lub zapalenia błony śluzowej nosa powinno wzbudzić podejrzenie patologii nosa i spowodować skierowanie do otolaryngologa.
Po ustaleniu przyczyny łzawienia leczenie powinno być ukierunkowane na poprawę lub odwrócenie problemu. Problemy przedniego odcinka oka, takie jak suchość oczu lub zapalenie brzegów powiek, powinny być leczone farmakologicznie. Wady ustawienia powiek, jeśli są znaczne, powinny być rozwiązane poprzez chirurgiczną repozycję i usztywnienie powieki. Zaburzenia drożności nosa i dróg oddechowych powinny być leczone w oparciu o konkretną wadę anatomiczną. Zwężenie przewodu nosowo-łzowego może być rozwiązane poprzez punktoplastykę. Zwężenie lub niedrożność kanalików często wymaga trepanacji kanalików, bezpośredniego wycięcia blizny i rekonstrukcji za pomocą stentu silikonowego lub założenia rurki Jonesa (conjunctivo-dacryocystorhinostomia). W przypadku częściowej niedrożności przewodu nosowo-łzowego skuteczne może być balonowe rozszerzenie przewodu nosowo-łzowego z intubacją silikonową. W przypadku całkowitej niedrożności należy wykonać dakryocystorhinostomię zewnętrzną lub końcowonosową. U pacjentów, którzy nie są dobrymi kandydatami do zabiegu chirurgicznego lub mogą być oporni na inne interwencje, przydatne są iniekcje toksyny botulinowej A do gruczołu łzowego. Wreszcie, u wielu pacjentów łzawienie może być spowodowane wieloma czynnikami. W takich przypadkach kluczowe jest stopniowe podejście, aby najpierw zająć się prostymi rzeczami, a następnie, w razie potrzeby, przeprowadzić ukierunkowany zabieg chirurgiczny.
Łzawienie jest częstą dolegliwością okulistyczną, która może być spowodowana patologią przedniego odcinka oka, powiek i dróg łzowych. Mimo, że łatwo jest się zagalopować w ocenie tych pacjentów, dzięki dokładnemu wywiadowi i badaniu, problem jest często zidentyfikowany, co prowadzi do odpowiedniej interwencji terapeutycznej.
2. Guzek JP, Ching AS, Joang TA, Dure-Smith P, et al. Clinical and Radiologic Lacrimal Testing in Patients with Epiphora. Ophthalmology 1997:104;1875-81.
3. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: Etiology and associated findings. Am J Ophthalmol 2003:136:1079-84.
.