Metody
PODSUMOWANIE
Pacjenci skierowani do kliniki klatki piersiowej w Belfast City Hospital z nieproduktywnym kaszlem utrzymującym się przez ponad trzy tygodnie jako jedyny objaw oddechowy zostali zrekrutowani do badania. Wszyscy pacjenci byli w wieku od 18 do 80 lat, byli osobami niepalącymi przez całe życie, mieli prawidłowy radiogram klatki piersiowej i pomiary spirometryczne. Z badania wykluczono pacjentów z chorobami klatki piersiowej w wywiadzie, z jakimikolwiek chorobami ogólnoustrojowymi, z infekcjami górnych dróg oddechowych w ciągu ostatnich ośmiu tygodni oraz pacjentów przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny.
Badanie zostało zatwierdzone przez komisję etyki badań Wydziału Medycyny Queen’s University w Belfaście, a przed wzięciem w nim udziału uzyskano pisemną świadomą zgodę wszystkich uczestników.
OPINIA PACJENTÓW
Po przeprowadzeniu wywiadu i badania fizykalnego, pacjenci zostali poproszeni o prowadzenie zapisu porannego i wieczornego szczytowego przepływu wydechowego (PEFR) przez dwa tygodnie przy użyciu przepływomierza mini-Wright. Test prowokacji histaminowej przeprowadzono zgodnie z metodą oddechów oddechowych Cockcrofta i wsp.7 Tomografia komputerowa (CT) zatok została wykonana w płaszczyźnie koronowej i odczytana przez doświadczonego radiologa (JTL) zaślepionego na objawy pacjentów. Badanie ucha, nosa i gardła (ENT) zostało przeprowadzone przez konsultanta chirurga laryngologa (CMS), również zaślepionego na objawy pacjentów, i ocenione w następujący sposób: 0, bez wskazań na kapanie z nosa; 1, minimalne podrażnienie z powodu kapania z nosa; 2, łagodne podrażnienie z powodu kapania z nosa; 3, wyraźne podrażnienie z powodu kapania z nosa; i 4, wyraźne podrażnienie plus gromadzenie się śluzu.
Status atopowy oparto na wywiadzie i pomiarze całkowitego stężenia IgE i swoistego stężenia IgE w surowicy do czterech powszechnych alergenów wziewnych (roztocza kurzu domowego, mieszanki traw, mieszanki nabłonków i sierści kota/psa) mierzonych testem radioalergicznym (RAST; Pharmacia Upjohn).
Ambulatoryjne monitorowanie pH przełyku przeprowadzono przy użyciu urządzenia Synectics Digitrapper Mark II (Synectics Medical Ltd, Middlesex, UK). Po kalibracji sondę pH wprowadzano przez nos, przesuwano do przodu i umieszczano 5 cm powyżej górnej granicy dolnego zwieracza przełyku, który został zidentyfikowany za pomocą manometrii. Następnie poinstruowano pacjenta, aby naciskał znacznik zdarzenia na początku kaszlu i pokazano mu, jak zapisywać czas na karcie dziennika. pH przełyku było rejestrowane przez minimum 20 godzin, a następnego dnia informacje z digitrappera były zgrywane na komputer kompatybilny z IBM. Analizę przeprowadzono przy użyciu programu EsopHgram (Gastrosoft Inc, USA). Epizod refluksu rozpoczynał się, gdy pH spadło poniżej 4, a kończył się, gdy pH wzrosło powyżej tej wartości. Epizody kaszlu i refluksu uznawano za pozostające ze sobą w związku czasowym, jeśli zdarzenia występowały jednocześnie lub w ciągu pięciu minut od siebie.8
Ocena nasilenia objawów kaszlu
Podczas wstępnej konsultacji u każdego pacjenta rejestrowano subiektywną ocenę nasilenia objawów kaszlu za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS). Użyto 100 mm skali oceny, na której jednym końcu umieszczono stwierdzenie „brak jakiegokolwiek problemu”, a na drugim „nie do zniesienia”. Pacjenci byli następnie instruowani, aby umieścić pionowy znak na skali odzwierciedlający nasilenie kaszlu. Odległość od końca „brak dolegliwości” mierzono w mm. Ocenę VAS powtarzano po zakończeniu leczenia. Próbę kaszlową z kapsaicyną przeprowadzono zgodnie z wcześniejszym opisem.6 Badani wdychali pojedyncze oddechy podwajających się stężeń kapsaicyny losowo naprzemiennie z oddechami soli fizjologicznej. Liczba kaszlnięć w ciągu minuty po inhalacji była liczona przez obserwatora. Zapisywano najniższe stężenie kapsaicyny, które wywołało co najmniej dwa kaszle (C2), a próbę przerywano, gdy badany kaszlał pięć (C5) lub więcej razy, lub gdy podano najwyższe stężenie kapsaicyny (500 μM). Próbę powtórzono po zakończeniu leczenia.
IDENTYFIKACJA PODZIAŁÓW DIAGNOSTYCZNYCH
Diagnozy rozważano na podstawie spójnego wywiadu i/lub badania, ale uznawano je za przyczyniające się do kaszlu tylko wtedy, gdy pacjent zgłaszał zadowalającą poprawę lub całkowite ustąpienie po okresie terapii specyficznej dla diagnozy. Zadowalającą poprawę odnotowywano, gdy pacjent zgłaszał, że kaszel ustąpił do tego stopnia, że nie był już uciążliwy.
ASTMA ZWARIOWANA CUKRZYCOWA (CVA)
Historia kaszlu w nocy, podczas lub po wysiłku fizycznym, w zimnym powietrzu, lub poprzedzonego aerozolami lub sprayami sugerowała CVA. Rozpoznanie CVA przyjęto tylko wtedy, gdy u pacjentów stwierdzono nadreaktywność dróg oddechowych (PC20 ⩽8 mg/ml histaminy)7 i zgłaszali oni ustąpienie kaszlu lub zadowalającą poprawę po zastosowaniu określonego leczenia, które było następujące: wziewny dipropionian beklometazonu w dawce 1 mg dwa razy na dobę (przez rozporek Volumatic) wraz z wziewnym salbutamolem, dwa pufy w razie potrzeby przez co najmniej osiem tygodni. Podczas przeglądu pacjenci, u których nadal występowały objawy, otrzymywali dwutygodniowy kurs doustnych steroidów (40 mg dziennie przez siedem dni, a następnie 30 mg dziennie przez siedem dni). Następnie zalecano stosowanie steroidów wziewnych do czasu kolejnego przeglądu.
POST-NASAL DRIP SYNDROME (PNDS)
Zdiagnozowanie zespołu po zakraplaniu do nosa (PNDS) rozważano, gdy pacjenci opisywali uczucie „kapania czegoś do gardła” i/lub potrzebę częstego oczyszczania gardła. Zostało to dalej podzielone na nieżyt nosa (historia jednego lub więcej z przekrwienia nosa, kataru, kichania i swędzenia9), zapalenie zatok (historia ropnej wydzieliny z nosa, bólu głowy lub twarzy) i zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, gdy historia sugerowała oba stany.
Dodatnie badanie laryngologiczne (stopień ⩾1) sugerowało potencjalny udział PNDS w kaszlu. Koronalna tomografia komputerowa zatok wykazała pogrubienie błony śluzowej, poziom płynu w jamie ustnej lub opakerację zatok, co było zgodne z zapaleniem zatok.10 Leczenie PNDS przebiegało następująco: w przypadku nieżytu nosa podawano miejscowo środek obkurczający naczynia krwionośne (chlorowodorek ksylometazoliny 0.1%) dwie krople do każdego nozdrza dwa razy dziennie przez jeden tydzień plus donosowy propionian flutikazonu 100 μg (dwa rozpylenia) do każdego nozdrza dwa razy dziennie przez co najmniej osiem tygodni), a w przypadku zapalenia zatok podawano doustny cefaklor 500 mg dwa razy dziennie przez dwa tygodnie plus donosowy propionian flutikazonu 100 μg (dwa rozpylenia) do każdego nozdrza dwa razy dziennie przez co najmniej osiem tygodni. Pacjenci z wywiadem sugerującym alergię nosową i którzy byli atopowi byli leczeni doustną terfenadyną w dawce 120 mg na noc.
GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX (GOR)
Kaszel związany z dyspepsją, występujący po posiłkach, podczas pochylania się lub w pozycji leżącej sugerował kaszel związany z refluksem. Pacjenci zostali zidentyfikowani jako osoby z nieprawidłowym refluksem w 24-godzinnym monitorowaniu pH przełyku, jeśli przekroczyli 95. percentyl dla procentowego całkowitego czasu z pH <4 wynoszącego >4,8%, procentowego czasu w pozycji stojącej z pH <4 wynoszącego >6,2% i procentowego czasu w pozycji leżącej z pH <4 wynoszącego >1,2% dla 20 normalnych ochotników.11 Leczenie obejmowało porady dietetyczne (zmniejszenie masy ciała, żywność o niskiej zawartości tłuszczu/niskiej kaloryczności, unikanie nocnych przekąsek), porady dotyczące postawy ciała (unikanie pochylania się, podnoszenie głowy do łóżka) oraz doustne podawanie omeprazolu w dawce 20 mg na noc przez osiem tygodni. Jeśli objawy utrzymywały się, dawkę omeprazolu zwiększano do 20 mg dwa razy na dobę do czasu ponownego badania.
WIELOKROTNE PRZYCZYNY
Pacjenta określano jako osobę z wieloma przyczynami kaszlu, jeśli wywiad i/lub badanie sugerowały więcej niż jedną przyczynę, a kaszel reagował tylko na leczenie skojarzone.
IDIOPATYCZNE
Pacjenci byli identyfikowani jako idiopatyczni, jeśli kaszel utrzymywał się pomimo długotrwałego leczenia (co najmniej 4 miesiące) skierowanego przeciwko domniemanej przyczynie lub przyczynom, lub jeśli mieli nienaganny wywiad i prawidłowe wyniki badań, a kaszel ustąpił samoistnie lub utrzymywał się pomimo empirycznego leczenia CVA, PNDS i GOR.
STATYSTYKA
Składowe protokołu diagnostycznego opisano przy użyciu statystyki prawdopodobieństwa w kategoriach dodatniej wartości predykcyjnej.12 Wynik testu uznawano za prawdziwie dodatni lub fałszywie dodatni w oparciu o wynik określonego leczenia. Prawdopodobieństwo, że choroba była obecna, gdy test był dodatni, zostało zdefiniowane jako dodatnia wartość predykcyjna. Wartości log C2 i log C5 zostały porównane przed i po leczeniu za pomocą testu rang Wilcoxona.