Dyskusja
PubMed i MEDLINE przeszukiwano z użyciem 2 terminów MeSH: chickenpox i varicella zoster virus infection, preferując artykuły przeglądowe opublikowane po 1995 roku. Odniesienia do artykułów przeszukiwano ręcznie w poszukiwaniu odpowiednich publikacji.
Zachorowalność na ospę wietrzną w Kanadzie znacznie się zmniejszyła po wprowadzeniu rutynowych programów szczepień przeciwko ospie wietrznej w populacji pediatrycznej we wszystkich prowincjach i terytoriach w latach 2000-2007.2 Roczna zapadalność na ospę wietrzną zmniejszyła się z 214,3 przypadków na 100 000 przed wprowadzeniem szczepionki do 3,1 przypadków na 100 000 w latach 2011-2015.2 Dzieci odnoszą korzyści z ochrony wynoszącej 94,4% i 98,3% po podaniu odpowiednio pojedynczej i drugiej dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej.5 Ten spadek zapadalności na PV spowodował zmniejszenie podejrzeń i wskaźników wykrywalności wśród klinicystów.6
Wirus varicella-zoster jest wysoce zakaźny i jest przenoszony przez kropelki unoszące się w powietrzu lub bezpośredni kontakt z płynem pęcherzykowym.4 Do przeniesienia VZV może dojść zarówno z PV, jak i HZ. Osoba dotknięta chorobą jest zakaźna od 2 dni przed wystąpieniem wysypki i pozostaje zakaźna do czasu, gdy wszystkie pęcherzyki pokryją się strupem (zwykle 5 dni po wystąpieniu wysypki).4 Okres inkubacji VZV wynosi od 10 do 21 dni.7
Gabinet lekarza rodzinnego jest często pierwszym miejscem, do którego pacjenci zgłaszają się w razie choroby, dlatego ważne jest, aby lekarze rodzinni wcześnie rozpoznali PV, aby zapobiec przeniesieniu choroby na innych pacjentów. Nosokomialne przenoszenie VZV odbywa się głównie drogą powietrzną.8 Wczesne rozpoznanie ma kluczowe znaczenie nie tylko dla zapobiegania przeniesieniu choroby, ale także dla zapobiegania potencjalnie zagrażającym życiu skutkom u innych osób, takich jak kobiety w ciąży i ich płody. Śmiertelność z powodu PV jest wyższa u kobiet w ciąży niż u kobiet nie będących w ciąży, a potencjalne powikłania matczyne obejmują oddechowe zapalenie płuc.9 Powikłania płodowe mogą obejmować wady wrodzone wynikające z wrodzonego zespołu ospy wietrznej lub niewydolność wielonarządową u noworodków, zwłaszcza jeśli do zakażenia wirusem PV dochodzi w tygodniach ciąży od 13 do 20.5
Pierwotna ospa wietrzna objawia się dyskretnymi grudkami i pęcherzykami w różnych stadiach rozwoju, z klasycznym opisem „kropli rosy na płatku róży. „10 Wysypka zwykle zaczyna się na głowie i szyi, a następnie rozprzestrzenia się na tułów i kończyny w postępie cefalokaudalnym. Młodsi lekarze mogą nie znać objawów PV, ponieważ częstość jej występowania zmniejszyła się.6,11 Pierwotna ospa wietrzna występuje zwykle u podatnych, nieszczepionych osób, ale może również wystąpić u osób wcześniej szczepionych, co określa się jako „przełomową ospę wietrzną „12. U zdrowych dzieci PV jest stosunkowo łagodna i ogranicza się głównie do zajęcia skóry.4 Jednak zakażenie wywołane PV u zdrowych dorosłych może prowadzić do cięższego przebiegu choroby i częstszych powikłań.4 W populacjach wysokiego ryzyka, takich jak osoby z niedoborami odporności lub ciężarne, PV może się rozprzestrzenić i objąć wiele układów narządowych.4 Rozprzestrzeniona PV wiąże się z dużą chorobowością i śmiertelnością, a powikłania obejmują zapalenie mięśnia sercowego, zgorzel, zapalenie wątroby i kłębuszkowe zapalenie nerek.13 Zapalenie wątroby i kłębuszkowe zapalenie nerek prawdopodobnie wystąpiły u tego pacjenta.
Diagnoza różnicowa u tego pacjenta obejmuje rozsianą HSV lub rozsianą HZ. Rozprzestrzeniony HSV zwykle objawia się bolesnymi, zgrupowanymi pęcherzykami na płynnej rumieniowej podstawie. Wyniki histopatologiczne biopsji skóry mogą być identyczne w przypadku pierwotnej ospy wietrznej i rozsianej HSV, dlatego do różnicowania tych dwóch wirusów konieczna jest reakcja łańcuchowa polimerazy wirusa w płynie pęcherzykowym.14 Opryszczka zwykła objawiać się zgrupowanymi pęcherzykami o jednostronnym, skórnym umiejscowieniu. Rozsiana postać HZ może obejmować wiele dermatomów i może być obustronna. Jednak zajęcie skóry pozostaje widoczne i ułatwia rozpoznanie. Chociaż same zaburzenia czynności wątroby mogą występować u dorosłych z PV, to jednoczesne występowanie ostrej i przewlekłej choroby nerek, wahań poziomu świadomości i zaburzeń czynności wątroby u pacjenta przedstawionego w tym przypadku sugeruje rozsianą PV. Nakłucie lędźwiowe i rezonans magnetyczny mózgu były przeciwwskazane ze względu na rozrusznik serca pacjenta i wysypkę na kręgosłupie.
U osób podatnych na zakażenie, zdrowych, niebędących w ciąży i w wieku powyżej 12 miesięcy, szczepionka przeciwko ospie wietrznej może być podana do 5 dni po narażeniu na zakażenie, aby zapobiec PV lub zmniejszyć jej nasilenie.5 W przypadku osób nieuodpornionych, które nie mogą otrzymać szczepionki przeciwko ospie wietrznej, takich jak niemowlęta, kobiety w ciąży lub osoby z obniżoną odpornością, alternatywnym sposobem leczenia poekspozycyjnego jest globulina odpornościowa przeciwko ospie wietrznej.5 Jeśli globulina immunologiczna przeciw ospie wietrznej nie zapobiegnie PV, może zmniejszyć nasilenie choroby, jeśli zostanie podana w ciągu 10 dni po ekspozycji.5 Globulina immunologiczna przeciw ospie wietrznej jest najskuteczniejsza, jeśli zostanie podana w ciągu 4 dni po ekspozycji.5
Acyklowir jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu PV, zapobiegającym postępowi choroby, zapobiegającym powikłaniom i przyspieszającym powrót do zdrowia. Acyklowir jest zwykle stosowany w opisanych populacjach wysokiego ryzyka,15 ale wykazano, że stosowanie acyklowiru u dzieci o prawidłowej odporności skutkuje krótszym czasem trwania choroby, mniejszą liczbą zmian skórnych i szybszym gojeniem się zmian.16 Podawanie acyklowiru należy rozważyć u wszystkich osób, niezależnie od stanu odporności i nasilenia choroby.17
Acyklowir jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu PV.