W skrócie
Osteoporozę rozpoznaje się na podstawie złamań bez urazu, często złamań kręgów u kobiet po menopauzie. Złamania kości udowej są często śmiertelnymi zdarzeniami osteoporotycznymi u osób starszych, a zapobiegawcza diagnostyka i leczenie w celu uniknięcia tych zdarzeń są obecnie standardem opieki.
Niska masa kostna, czyli osteopenia, może prowadzić do osteoporozy i powinna być diagnozowana przed wystąpieniem złamań, ponieważ dostępne jest skuteczne leczenie. Kobiety w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym w wieku powyżej 40 lat są narażone na osteoporozę. W ciągu pierwszych 2-3 lat po menopauzie dochodzi do szybkiej utraty kości na skutek niskiego stężenia estrogenów i wysokiego stężenia hormonu folikulotropowego (FSH), które napędzają resorpcję kości. Osteoporoza występuje najczęściej u kobiet rasy kaukaskiej i azjatyckiej, ale nie jest rzadkością u Afroamerykanek, a ponieważ absorpcjometria rentgenowska z podwójnym wzbudzeniem (DEXA) nie wiąże się z żadnym ryzykiem, zaleca się oznaczanie gęstości kości u wszystkich kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Należy jednak pamiętać, że w zaawansowanym wieku istnieje znaczne ryzyko osteoporozy u mężczyzn.
Jakie badania powinienem zlecić, aby potwierdzić moją diagnozę kliniczną? Ponadto, jakie badania kontrolne mogą być przydatne?
Najbardziej specyficznym badaniem dla osteopenii jest DEXA, które jest zwykle wykonywane w punkcie opieki przez specjalistę zajmującego się rutynowo osteoporozą lub przez radiologa.
Jednakże, badania laboratoryjne są ważne we wspieraniu diagnostyki i leczenia w wielu przypadkach. Należą do nich, najczęściej, określenie statusu menopauzalnego poprzez pomiar estrogenów i FSH. Wyniki zgodne z peri- lub postmenopauzą (np. okres szybkiej utraty masy kostnej) skłaniają do podjęcia decyzji o rozpoczęciu terapii antyresorpcyjnej (estrogen < 200 pM i FSH > 40 IU/L).
Powszechną i skuteczną terapią jest leczenie bisfosfonianami. Jest ono jednak przeciwwskazane u pacjentów z niskim stężeniem wapnia we krwi (bisfosfoniany wiążą się z minerałami kostnymi i zmniejszają resorpcję kości). Z tego powodu w diagnostyce osteopenii i osteoporozy przydatne jest oznaczanie stężenia wapnia. Pacjenci ze stężeniem wapnia zjonizowanego mniejszym niż 1,1 mM lub mniejszym niż 4,5 mg/dl nie powinni otrzymywać bisfosfonianów.
Badania kontrolne obejmują DEXA w celu śledzenia poprawy w trakcie terapii bisfosfonianami; znaczne zwiększenie masy kostnej można zaobserwować już po 6 miesiącach, a po 2 latach typowa jest poprawa masy kostnej o 6-8%.
Inna dostępna terapia obejmuje hormonalną terapię zastępczą (HRT) i przerywaną terapię hormonem przytarczyc (PTH). W przypadku HRT pomiar stężenia estrogenów może być przydatny do określenia efektu terapeutycznego; HRT jest częściej stosowana w krótkich odstępach czasu podczas objawów menopauzalnych niż do długoterminowego leczenia osteopenii ze względu na stosunkowo niską skuteczność w porównaniu z bisfosfonianami i obawy dotyczące działań niepożądanych długotrwałej HRT.
Osteopenia i osteoporoza występują znacznie później u mężczyzn niż u kobiet, ale ta sama bezwzględna gęstość kości i ryzyko złamań są podobne u obu płci. Mężczyźni mają tendencję do osiągania progu złamania około 2 dekady później, ponieważ mężczyźni mają wyższą średnią gęstość szczytową podczas rozwoju i nie podlegają okołomenopauzalnej utracie kości, która występuje u kobiet. Ale obie płcie mają podobną szybkość utraty kości w innym przypadku starzenia się z powodu czynników metabolicznych nie w pełni zrozumiałych, ale które obejmują powolny spadek funkcji nerek z wiekiem.
Gdy złamanie osteoporotyczne występuje u mężczyzn, zwykle w dziewiątej dekadzie, wyniki są bardzo złe, z bardzo wysoką śmiertelnością z powodu złamania biodra. Ogólnie rzecz biorąc, około 30% śmiertelnych nieurazowych złamań biodra występuje u mężczyzn. Tak więc, mimo że nie kładzie się historycznego nacisku na diagnostykę i profilaktykę osteopenii u mężczyzn, u mężczyzn powyżej 70. roku życia należy rozważyć wykonanie diagnostycznego badania DEXA, jeśli terapia może być wdrożona z uwzględnieniem ogólnego stanu zdrowia. U młodszych mężczyzn osteoporoza jest na ogół problemem wtórnym, wynikającym ze zdefiniowanych problemów zdrowotnych, nieistotnych w ogólnej dyskusji na temat osteoporozy związanej z wiekiem, ale badaniem przydatnym w ocenie złamań przy minimalnym urazie u młodszych mężczyzn, niezwiązanych z określoną jednostką chorobową, jest testosteron. Niski testosteron jest czynnikiem ryzyka utraty kości, jak również ma inne negatywne skutki, i jest łatwo uleczalny.
Powszechną praktyką jest oznaczanie 25-hydroksywitaminy D, chociaż wyniki związane z poziomem witaminy D są kontrowersyjne, a witamina D2 (głównie dietetyczna) ma w przybliżeniu połowę siły działania witaminy D3. U starszych pacjentów bez ekspozycji na słońce leczenie witaminą D poprawia wyniki, a empiryczne leczenie witaminą D jest często stosowane, ponieważ jest niedrogie, nie jest szkodliwe, a czasami pomocne.
Zazwyczaj oznaczanie stężenia wapnia i fosforanów w surowicy (lub w moczu) nie jest przydatne, chociaż może być ważne w przypadku nietypowych przyczyn niskiej gęstości kości.
Czy istnieją jakieś czynniki, które mogą wpływać na wyniki badań laboratoryjnych? W szczególności, czy pacjent przyjmuje jakiekolwiek leki – leki bez recepty lub ziołowe – które mogą wpływać na wyniki badań?
Faktory, które wpływają na określenie menopauzy obejmują hormonalną terapię zastępczą; dlatego dobry wywiad jest niezbędny w interpretacji estrogenów w surowicy.
Jakie wyniki badań są absolutnie potwierdzające?
Bezpośrednie badania potwierdzające nie są konieczne, ponieważ DEXA lub pokrewne badania są ostateczne.
Badania w kierunku powikłań terapii mogą być przydatne w niektórych przypadkach.
Hipokalcemia jest uznanym powikłaniem terapii bisfosfonianami, a śledzenie aktywności wapnia (wapń zjonizowany) może być przydatne. Hipokalcemia wywołana bisfosfonianami występuje stochastycznie (losowo), bez wyraźnego związku z ilością bisfosfonianów obciążających szkielet i może odzwierciedlać subkliniczne niedobory żywieniowe lub niedobory witaminy D maskowane przez bisfosfoniany, które zmniejszają tempo resorpcji kości. Hipokalcemia jest rzadka, ale występuje w przypadku standardowych protokołów zapobiegania osteoporozie, chociaż w leczeniu bisfosfonianami chorób powodujących hiperresorpcję jest ona istotnym czynnikiem.
Terapia bisfosfonianami jest klasycznym przykładem tego, że więcej nie znaczy lepiej, ale pomiar stężenia bisfosfonianów we krwi jest niepraktyczny (we krwi stwierdza się jedynie śladowe stężenia, z wyjątkiem okresu i bezpośrednio po podaniu dożylnym, a testy kliniczne nie są dostępne), dlatego zaleca się przestrzeganie protokołów empirycznych.
Nie istnieją ponadto badania pozwalające na określenie toksycznych poziomów bisfosfonianów w kości lub obciążenia kości, chociaż osteonekroza (zwykle szczęki) wskazuje, że próg ten został przekroczony. Bisfosfoniany kumulują się w kościach, a poprawa wyników leczenia jest udokumentowana w przypadku leczenia trwającego 2-2,5 roku, po którym bisfosfonian związany z kością jest na ogół wystarczający. Nie udokumentowano przydatności większych dawek ani dłuższej terapii po tym czasie, a przy długotrwałej terapii istnieje ryzyko wystąpienia osteonekrozy. Chociaż przerwanie leczenia bisfosfonianami jest niemożliwe ze względu na ich długi okres półtrwania (dziesięciolecia), można zaprzestać zwiększania obciążenia organizmu lekami. Biopsja kości po długotrwałym podawaniu bisfosfonianów może być przydatna. Często wykazuje ona nieprawidłową aktywność osteoklastyczną na korze kości (która nie ulega normalnej resorpcji) i może wykazywać olbrzymie osteoklasty podobne do osteoklastów w chorobie Pageta, wskazujące na działanie toksyczne.
.