Background: Złamanie dalszej części kości promieniowej jest częstym problemem klinicznym. Kluczową metodą chirurgicznego unieruchomienia jest przezskórne przypinanie, polegające na wprowadzeniu drutów przez skórę w celu ustabilizowania złamania. Jest to aktualizacja przeglądu Cochrane’a opublikowanego w 2007 roku.
Cele: Ocena efektów (korzyści i szkód) przezskórnej pinezki w porównaniu z samym unieruchomieniem w gipsie oraz różnych metod i technik przezskórnej pinezki, sposobów lub czasu trwania unieruchomienia po pinezce oraz metod lub czasu usunięcia pinezki lub drutu w leczeniu złamań dalszej części kości promieniowej u dorosłych. Skupiliśmy się przede wszystkim na złamaniach z przemieszczeniem grzbietowym.
Metody wyszukiwania: Przeszukaliśmy Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, rejestry badań, postępowania konferencyjne i listy referencyjne artykułów do czerwca 2019 r.
Kryteria selekcji: Randomizowane lub quasi-randomizowane kontrolowane badania kliniczne z udziałem dorosłych ze złamaniem dalszej części kości promieniowej, które porównywały przezskórne kołkowanie z leczeniem niechirurgicznym lub różnymi aspektami przezskórnego kołkowania. Głównymi wynikami były: funkcja oceniana przez pacjenta w krótkim (do 3 miesięcy), średnim (od 3 do 12 miesięcy) i długim (powyżej 12 miesięcy) okresie; ogólna liczba uczestników z powikłaniami wymagającymi leczenia wtórnego i z jakimikolwiek powikłaniami; siła chwytu i jakość życia związana ze zdrowiem po 12 miesiącach.
Zbieranie i analiza danych: Co najmniej dwóch autorów przeglądu niezależnie przeprowadziło przesiewanie i selekcję badań, ocenę „Ryzyka stronniczości” i ekstrakcję danych. W stosownych przypadkach połączyliśmy dane i zastosowaliśmy GRADE do oceny jakości dowodów dla każdego wyniku.
Główne wyniki: Włączono 21 randomizowanych badań kontrolowanych (RCTs) i pięć quasi-RCTs, z udziałem 1946 na ogół starszych i kobiet dorosłych z grzbietowo przemieszczonym i potencjalnie lub ewidentnie niestabilnym złamaniem dalszej nasady kości promieniowej. Populacje badanych różniły się między sobą, ale większość badań przedstawiała średni wiek w szóstej dekadzie lub starszy. Wszystkie badania były obarczone wysokim ryzykiem błędu systematycznego, niezmiennie błędu wykonania – który w większości badań odzwierciedlał niepraktyczność zaślepiania świadczeniodawców lub uczestników w kwestii przydziału do leczenia – oraz często błędu wykrywania i błędu selektywnego raportowania. Ukrycie alokacji było bezpieczne tylko w jednym badaniu. Wszystkie próby niekompletnie przedstawiały wyniki. W badaniach testowano jedno z 10 porównań. W dalszej części przedstawiono te z głównych wyników, dla których dostępne były dowody. Żadna analiza podgrup, np. metodą pinezkowania, nie była wykonalna. Jedenaście niejednorodnych badań z udziałem 917 uczestników porównywało przezskórne przypinanie z unieruchomieniem gipsowym po zamkniętej redukcji złamania. Jakość dowodów była bardzo niska dla wszystkich zgłoszonych wyników. W związku z tym nie mamy pewności, czy przezskórne przypinanie pinezek w porównaniu z samym unieruchomieniem gipsowym stanowi jakąkolwiek różnicę w zakresie funkcjonowania ocenianego przez pacjenta za pomocą kwestionariusza DASH po sześciu tygodniach lub sześciu miesiącach (niepełne dane z jednego badania). Nie podano ogólnej liczby uczestników, u których wystąpiły powikłania. Redisplacement skutkujący leczeniem wtórnym wystąpił średnio u 12% (zakres od 3,3% do 75%) uczestników leczonych samym odlewem (sześć badań), podczas gdy zakażenie przewodu bolcowego wymagające antybiotyków i często wczesnego usunięcia drutu wystąpiło średnio u 7,7% (zakres od 0% do 15%) uczestników grupy stosującej przypinanie (siedem badań). Nie mamy pewności, czy zakłuwanie szpilkami ma wpływ na częstość występowania złożonego zespołu bólu regionalnego, o którym donoszono w czterech badaniach. Chociaż w dwóch badaniach stwierdzono, że sztywność palców po zdjęciu gipsu była mniejsza po założeniu szpilek (20% vs 36%), nie podano implikacji dotyczących leczenia. Inne zgłaszane powikłania były głównie związane z zabiegiem operacyjnym. Na podstawie niekompletnych danych lub stwierdzeń jakościowych z zaledwie czterech badań, nie mamy pewności co do wpływu przypinania szpilek na siłę chwytu po 12 miesiącach. Nie ma pewności, czy przezskórne przypinanie w porównaniu z samym opatrunkiem gipsowym ma jakikolwiek wpływ na jakość życia zgłaszaną przez pacjenta po 4 miesiącach (jedno badanie). W sumie przeprowadzono pięć porównań różnych metod przyszpilania w sześciu badaniach. Jedno z tych badań, w którym przedstawiono wyniki dla 96 uczestników, porównywało śródogniskowe przypinanie Kapandji (2 lub 3 druty) z wczesną mobilizacją w porównaniu z fiksacją trans-styloidalną (2 druty) z sześciotygodniowym unieruchomieniem gipsowym. Nie mamy pewności, czy podwiązanie Kapandji nieznacznie zwiększa ryzyko wystąpienia objawów ze strony nerwu promieniowego powierzchownego lub złożonego regionalnego zespołu bólowego, ani czy powoduje różnicę w sile chwytu po 12 miesiącach (dowody bardzo niskiej jakości). W dwóch małych badaniach z zastosowaniem dwóch różnych technik zakładania pinezek porównano biodegradowalne pinezki z pinezkami metalowymi u 70 uczestników. Mimo bardzo niskiej jakości dowodów, ważnym wnioskiem są dodatkowe wymagania związane z wprowadzaniem biodegradowalnych pinów podczas operacji oraz nadmiar poważnych powikłań (np. ciężkie reakcje osteolityczne) związanych z materiałem biodegradowalnym. Trzy słabo zrelacjonowane badania z udziałem 168 uczestników porównywały zakopanie końcówek drutów i pozostawienie ich odkrytych. Nie mamy pewności, czy zakopanie drutów zmniejsza częstość występowania powierzchownych zakażeń (dowody bardzo niskiej jakości). Istnieją dowody niskiej jakości, że zakopanie drutów może być związane z większym ryzykiem konieczności zastosowania bardziej inwazyjnego leczenia w celu usunięcia drutów. W czterech małych badaniach porównywano różne rodzaje lub czas trwania unieruchomienia pooperacyjnego. Bardzo niskiej jakości dowody dotyczące niewielkich różnic między grupami w zakresie indywidualnych powikłań i siły chwytu po 17 tygodniach oznaczają, że nie mamy pewności co do wpływu ustawienia nadgarstka w zgięciu grzbietowym w porównaniu ze zgięciem dłoniowym podczas unieruchomienia w gipsie po zespoleniu złamań z przemieszczeniem odłamów (jedno badanie; 60 uczestników). Trzy małe, niejednorodne badania porównywały unieruchomienie w gipsie przez jeden tydzień (wczesna mobilizacja) w porównaniu z czterema lub sześcioma tygodniami po przezskórnym usztywnieniu u 170 osób. Chociaż zauważamy, że w jednym badaniu, w którym stosowano zakładanie kołków Kapandji, odnotowano więcej powikłań w grupie stosującej wczesną mobilizację, bardzo niska jakość dowodów oznacza, że nie ma pewności co do wpływu wczesnej mobilizacji na ogólne i indywidualne powikłania lub siłę chwytu po 12 miesiącach. W żadnym z badań nie testowano różnych metod lub czasu usuwania pinów/ drutów.
Wnioski autorów: Ogólnie rzecz biorąc, nie ma wystarczających dowodów z RCT, aby informować o roli przezskórnej pinezki w porównaniu z samym unieruchomieniem w gipsie lub związanymi z tym decyzjami terapeutycznymi, takimi jak metoda pinezkowania, zakopywanie lub nie końców drutu, pozycja nadgarstka i czas trwania unieruchomienia po pinezkowaniu. Chociaż dowody są bardzo niskiej jakości, warto zwrócić uwagę na poważne powikłania związane z materiałami biodegradowalnymi. Zalecamy oczekiwanie na wyniki dużego, trwającego badania porównującego przypinanie z leczeniem gipsowym, ponieważ mogą one pomóc w opracowaniu przyszłych badań.