Pericarditis Empiric Therapy

Poniżej przedstawiono empiryczne schematy leczenia infekcyjnego zapalenia osierdzia, w tym schematy dotyczące zakażeń bakteryjnych, zakażeń wirusowych, zakażeń grzybiczych i zakażeń prątkami gruźlicy.

Bakteryjne zapalenie osierdzia

W przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia osierdzia należy natychmiast rozpocząć empiryczną pozajelitową terapię przeciwbakteryjną.

U pacjentów o prawidłowej odporności schemat antybiotykoterapii to wankomycyna 15 mg/kg IV q12h plus ceftriakson 1-2 g IV q12h.

W przypadku pacjentów z obniżoną odpornością, pacjentów z zakażeniami szpitalnymi i pacjentów w stanie krytycznym (w tym pacjentów z septycznym, ropnym zapaleniem osierdzia), schematy antybiotykoterapii obejmują wankomycynę (15-20 mg/kg/dawkę co 8-12 godzin, nie więcej niż 2 g na dawkę) PLUS którykolwiek z następujących elementów:

• Ceftriakson (2 g dożylnie raz na dobę), cefotaksym (2 g co 8 godz.), lub gentamycyna (3 mg/kg/dobę podzielone równo na 2 lub 3 dawki) OR
• Cefepim (2 g IV q12h) OR
• Beta-laktam plus inhibitor beta-laktamazy, taki jak tikarcylina-klawulanian (3.1 g dożylnie q4h), tazobaktam piperacyliny (4.5 g q6h), lub ampicylina-sulbaktam (3 g IV q6h) LUB
• Karbapenem, taki jak imipenem (500 mg IV q6h) lub meropenem (1 g IV q8h)

Czas trwania leczenia

Optymalny czas trwania leczenia nie jest dobrze zbadany i różni się u poszczególnych pacjentów; należy dążyć do uzyskania poprawy objawowej i elektrokardiograficznej/echokardiograficznej.

Antybiotykoterapia bakteryjnego zapalenia osierdzia jest długotrwała, zwykle trwa 4 tygodnie. Empiryczny schemat leczenia przeciwbakteryjnego powinien być dostosowany do patogenu bakteryjnego będącego przyczyną choroby.

Wirusowe zapalenie osierdzia

Leczenie pierwszego rzutu obejmuje ibuprofen 300-800 mg PO q8h oraz kolchicynę 0,6 mg PO BID

Czas trwania leczenia: Optymalny czas trwania leczenia nie jest dobrze zbadany i różni się w zależności od pacjenta; NLPZ są zwykle stosowane przez 1-2 tygodnie, a kolchicynę kontynuuje się do 3 miesięcy w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu.

Wirusowe zapalenie osierdzia jest często samoograniczające się, a większość pacjentów powraca do zdrowia bez powikłań.

Leczenie obejmuje krótki kurs terapii NLPZ, z kolchicyną jako lekiem wspomagającym, szczególnie w celu zapobiegania nawrotom.

Tabela 1. Dawkowanie najczęściej przepisywanych leków przeciwzapalnych w ostrym zapaleniu osierdzia (otwórz tabelę w nowym oknie)

Leczenie drugiego rzutu (przypadki oporne lub nietolerancja NLPZ) składa się z prednizonu 0,25-1 mg/kg PO dziennie plus kolchicyna 0,6 mg PO BID.

Czas trwania leczenia

Optymalny czas trwania leczenia nie jest dobrze zbadany i różni się w zależności od pacjenta; prednizon można zmniejszyć po 2-4 tygodniach, jeśli pacjenci są bezobjawowi, a kolchicynę należy kontynuować przez okres do 3 miesięcy w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu.

Grzybicze zapalenie osierdzia

Leczenie pierwszego rzutu jest następujące:

• Micafungina 100 mg IV q24h lub
• Anidulafungina 200 mg dawka obciążająca, następnie 100 mg IV q24h lub
• Kaspofungina 70 mg dawka obciążająca, następnie 50 mg dożylnie w ciągu 24 godzin lub
• Flukonazol 400 mg dożylnie w ciągu 24 godzin (można rozważyć podczas oczekiwania na wyniki posiewów)
• Czas trwania terapii: Optymalny czas trwania leczenia nie jest dobrze zbadany i różni się w zależności od pacjenta; należy poszukiwać poprawy objawowej i elektrokardiograficznej/echokardiograficznej; zwykle wymagany jest drenaż chirurgiczny lub przezskórny

Leczenie drugiego rzutu (lub jeśli pacjent jest w stanie krytycznym) jest następujące:

• Liposomalna amfoterycyna B IV 3-5 mg/kg dziennie
• Czas trwania terapii: Optymalny czas trwania leczenia nie jest dobrze zbadany i różni się w zależności od pacjenta; zwykle wymagany jest drenaż chirurgiczny lub przezskórny

Dekompresja chirurgiczna może być konieczna jako dodatek do specyficznej terapii przeciwgrzybiczej po uzyskaniu wyników hodowli.

Terapia kortykosteroidami może być rozważona, ponieważ ich działanie przeciwzapalne było korzystne w innych typach zapalenia osierdzia.

Mikobakteryjne zapalenie osierdzia

Czterolekowy schemat leczenia mikobakteryjnego zapalenia osierdzia jest następujący:

• Izoniazyd 300 mg PO q24h plus
• Ryfampina 600 mg PO q24h lub 10 mg/kg/dobę plus
• Pyrazynamid 15-.30 mg/kg PO dziennie (do 2 g/dobę) podawany w pojedynczej dawce plus
• Etambutol 15-25 mg/kg PO q24h

Czas trwania terapii: Schemat 4-lekowy przez 8 tygodni, następnie codzienne stosowanie tylko izoniazydu i ryfampiny przez 4 miesiące

Addycyjne leczenie kortykosteroidami, choć kontrowersyjne, może być korzystne. Prednizon (lub prednizolon) jest sugerowany w dawce 1 mg/kg/dobę przez 4 tygodnie, następnie 0,5 mg/kg/dobę przez 4 tygodnie, następnie 0,25 mg/kg/dobę przez 2 tygodnie, następnie 0,125 mg/kg/dobę przez 2 tygodnie.

Najnowsze wytyczne American Thoracic Society (ATS)/Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) dotyczące zapobiegania i leczenia zakażeń oportunistycznych u dorosłych i młodzieży zakażonych wirusem HIV nie zalecają stosowania kortykosteroidów w leczeniu gruźliczego zapalenia osierdzia, ponieważ dane z badań randomizowanych nie wykazały istotnego zmniejszenia złożonego punktu końcowego śmiertelności, tamponady serca lub zaciskającego zapalenia osierdzia. Ponadto stosowanie kortykosteroidów było związane z większą częstością występowania niektórych nowotworów. W przeglądzie Cochrane nie wykazano korzyści w zakresie śmiertelności wynikających z dodatkowego stosowania kortykosteroidów i wykazano jedynie nieistotne zmniejszenie częstości występowania zaciskającego zapalenia osierdzia. Jednak mniej niż 20% pacjentów z zakażeniem HIV włączonych do analizy otrzymywało terapię antyretrowirusową.

W przeciwieństwie do tego, oficjalne wytyczne praktyki klinicznej ATS/CDC/IDSA dotyczące leczenia gruźlicy wrażliwej na leki zalecają przeciw rutynowemu stosowaniu kortykosteroidów w leczeniu gruźlicy osierdzia. W wytycznych zauważono, że kortykosteroidy należy rozważyć u wybranych pacjentów, u których ryzyko powikłań zapalnych jest najwyższe, takich jak pacjenci z dużymi wysiękami osierdziowymi, wysokim poziomem komórek zapalnych lub markerów w płynie osierdziowym lub wczesnymi objawami zwężenia.