PLANOWANIE PANDEMICZNE

Recommended Guidance for Extended Use and Limited Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings

Tło

Niniejszy dokument zaleca praktyki przedłużonego użycia i ograniczonego ponownego użycia półmasek filtrujących N95 z certyfikatem NIOSH (powszechnie zwanych „półmaskami N95”).N95 (powszechnie nazywanych „półmaskami N95”). Zalecenia te są przeznaczone dla specjalistów zarządzających programami ochrony dróg oddechowych w instytucjach opieki zdrowotnej w celu ochrony pracowników opieki zdrowotnej przed związanym z pracą ryzykiem narażenia na zakaźne choroby układu oddechowego.

Zapasy półmasek N95 mogą zostać wyczerpane podczas pandemii grypy (1-3) lub szeroko rozprzestrzenionych epidemii innych zakaźnych chorób układu oddechowego.(4) Istniejące wytyczne CDC zalecają kombinację podejść w celu zachowania zapasów przy jednoczesnej ochronie pracowników opieki zdrowotnej w takich okolicznościach. Te istniejące wytyczne zalecają, aby instytucje opieki zdrowotnej:

• Minimalizowały liczbę osób, które muszą używać ochrony dróg oddechowych poprzez preferencyjne stosowanie kontroli inżynieryjnych i administracyjnych;
• Używały alternatyw dla respiratorów N95 (np, inne klasy półmasek filtrujących, elastomerowe półmaski i pełne półmaski oczyszczające powietrze, zasilane respiratory oczyszczające powietrze), jeśli jest to wykonalne;
• Wprowadzenie praktyk pozwalających na przedłużone użycie i/lub ograniczone ponowne użycie respiratorów N95, jeśli jest to dopuszczalne; oraz
• Uprzywilejowanie użycia respiratorów N95 dla tych pracowników, którzy są najbardziej narażeni na ryzyko zarażenia lub powikłania infekcji.

W niniejszym dokumencie skupiono się tylko na jednej z powyższych strategii, przedłużonym stosowaniu i ograniczonym ponownym użyciu półmasek N95; w celu uzyskania wskazówek związanych z wdrażaniem innych zalecanych podejść do zachowania zapasów półmasek N95 należy skonsultować się z CDC lub stroną internetową NIOSH.

Istnieją również sytuacje nie związane z nagłymi wypadkami (np, bliski kontakt z pacjentami chorymi na gruźlicę), w których ponowne użycie półmasek N95 było zalecane w placówkach służby zdrowia i jest powszechnie praktykowane.(5-9) Niniejszy dokument służy uzupełnieniu wcześniejszych wskazówek na ten temat.

Definicje

Przedłużone użycie odnosi się do praktyki noszenia tej samej półmaski N95 podczas powtarzających się spotkań w bliskim kontakcie z kilkoma pacjentami, bez zdejmowania półmaski pomiędzy spotkaniami z pacjentami. Rozszerzone zastosowanie dobrze sprawdza się w sytuacjach, gdy wielu pacjentów jest zakażonych tym samym patogenem dróg oddechowych, a pacjenci są umieszczani razem w wydzielonych poczekalniach lub na oddziałach szpitalnych. Przedłużone stosowanie było zalecane jako opcja konserwacji respiratorów podczas poprzednich epidemii i pandemii patogenów oddechowych.(10, 11)

Reuse1 odnosi się do praktyki używania tego samego respiratora N95 podczas wielu spotkań z pacjentami, ale zdejmowania go („doffing”) po każdym spotkaniu. Respirator jest przechowywany pomiędzy spotkaniami, aby można go było ponownie założyć („donned”) przed kolejnym spotkaniem z pacjentem. W przypadku patogenów, w przypadku których przenoszenie kontaktowe (np, (7) Na przykład w przypadku profilaktyki gruźlicy CDC zaleca, aby półmaska sklasyfikowana jako jednorazowa mogła być ponownie użyta przez tego samego pracownika tak długo, jak pozostaje sprawna2 i jest używana zgodnie z lokalnymi procedurami kontroli zakażeń.(9) Nawet jeśli praktykuje się lub zaleca ponowne użycie półmaski N95, obowiązują ograniczenia, które ograniczają liczbę powtórnych użyć tego samego FFR. Dlatego ponowne użycie półmaski N95 jest często określane jako „ograniczone ponowne użycie”. Ograniczone ponowne użycie było zalecane i szeroko stosowane jako opcja konserwacji respiratorów podczas poprzednich epidemii i pandemii patogenów oddechowych.(2, 3, 10-12)

Wdrożenie

Decyzja o wdrożeniu zasad, które pozwalają na przedłużone użycie lub ograniczone ponowne użycie respiratorów N95 powinna być podjęta przez specjalistów, którzy zarządzają programem ochrony dróg oddechowych w danej instytucji, w porozumieniu ze swoimi wydziałami zdrowia zawodowego i kontroli zakażeń oraz przy udziale stanowych/lokalnych wydziałów zdrowia publicznego. Decyzję o wdrożeniu tych praktyk należy podejmować indywidualnie, biorąc pod uwagę charakterystykę patogenów oddechowych (np. drogi przenoszenia, częstość występowania choroby w regionie, wskaźnik ataku infekcji i ciężkość choroby) i warunki lokalne (np. liczbę dostępnych jednorazowych respiratorów N95, bieżący wskaźnik wykorzystania respiratorów, powodzenie innych strategii ochrony respiratorów itp.) Niektóre placówki służby zdrowia mogą chcieć wdrożyć przedłużone użytkowanie i/lub ograniczone ponowne użycie przed zaobserwowaniem niedoborów respiratorów, tak aby w okresach największego zapotrzebowania dostępne były odpowiednie zapasy. W sytuacjach innych niż nagłe (rutynowe) należy również zapoznać się z aktualnymi zaleceniami CDC (6, 9) specyficznymi dla danego patogenu.

Następujące sekcje przedstawiają konkretne kroki w celu wdrożenia tych zaleceń, zminimalizowania wyzwań spowodowanych przedłużonym użytkowaniem i ponownym użyciem oraz ograniczenia ryzyka, które może wynikać z tych praktyk.

Zalecenia dotyczące przedłużonego użycia respiratora

Przedłużone użycie jest preferowane w stosunku do ponownego użycia, ponieważ oczekuje się, że będzie wiązało się z mniejszą ilością dotknięć respiratora, a zatem mniejszym ryzykiem przeniesienia kontaktowego. Więcej informacji na temat przenoszenia kontaktowego i innych zagrożeń związanych z tymi praktykami można znaleźć w rozdziale Ryzyko związane z przedłużonym użyciem i ponownym użyciem respiratorów.

Kluczowym czynnikiem bezpiecznego przedłużonego użycia jest to, że respirator musi zachować swoje dopasowanie i funkcjonalność. Pracownicy w innych branżach rutynowo używają półmasek N95 przez kilka godzin bez przerwy. Doświadczenie w tych środowiskach wskazuje, że respiratory mogą funkcjonować zgodnie ze specyfikacjami konstrukcyjnymi przez 8 godzin ciągłego lub przerywanego użytkowania. W niektórych badaniach (14, 15) jako uczestników testów zatrudniono pracowników służby zdrowia i wielu z nich z powodzeniem nosiło półmaski N95 w pracy przez kilka godzin, zanim musieli je zdjąć. Tak więc maksymalna długość ciągłego użytkowania w niepylnych miejscach pracy w służbie zdrowia jest zwykle podyktowana względami higienicznymi (np. wyrzucenie półmaski z powodu jej zanieczyszczenia) lub praktycznymi (np, konieczność skorzystania z toalety, przerwy na posiłek itp.), a nie z góry określoną liczbą godzin.

Jeśli dozwolone jest dłuższe używanie półmasek N95, administratorzy programów ochrony dróg oddechowych powinni zapewnić przestrzeganie administracyjnych i technicznych środków kontroli w celu ograniczenia potencjalnego skażenia powierzchni półmasek N95 (np. stosowanie barier zapobiegających skażeniu rozpylanymi kroplami) oraz rozważyć dodatkowe szkolenia i przypomnienia (np, plakaty) dla personelu, aby podkreślić potrzebę zminimalizowania niepotrzebnego kontaktu z powierzchnią półmaski, ścisłego przestrzegania zasad higieny rąk i prawidłowej techniki zakładania i zdejmowania sprzętu ochrony osobistej (PPE).(16) Placówki opieki zdrowotnej powinny opracować przejrzyste pisemne procedury, aby doradzić personelowi podjęcie następujących kroków w celu ograniczenia przenoszenia kontaktu po założeniu półmaski:

• Wyrzuć półmaski N95 po użyciu podczas procedur generujących aerozol.
• Odrzucenie półmasek N95 zanieczyszczonych krwią, wydzielinami z dróg oddechowych lub nosa albo innymi płynami ustrojowymi pacjentów.
• Odrzucenie półmasek N95 po bliskim kontakcie lub wyjściu z obszaru opieki dowolnego pacjenta współzakażonego chorobą zakaźną wymagającą środków ostrożności w kontakcie.
• Rozważenie użycia nadającej się do czyszczenia osłony twarzy (preferowana3) zamiast półmaski N95 i/lub inne kroki (np, maskowanie pacjentów, zastosowanie kontroli inżynieryjnej) w celu zmniejszenia zanieczyszczenia powierzchni.
• Przeprowadź higienę rąk wodą z mydłem lub środkiem odkażającym na bazie alkoholu przed i po dotknięciu lub dopasowaniu respiratora (jeśli jest to konieczne dla wygody lub utrzymania dopasowania).

Jest mało prawdopodobne, aby samo przedłużone stosowanie pogorszyło ochronę dróg oddechowych. Jednak placówki opieki zdrowotnej powinny opracować jasno napisane procedury doradzające personelowi, aby:

• Wyrzucać każdy respirator, który jest wyraźnie uszkodzony lub staje się trudny do oddychania.

Zalecenia dotyczące ponownego użycia respiratora

Nie ma możliwości określenia maksymalnej możliwej liczby bezpiecznych ponownych użyć respiratora N95 jako liczby ogólnej do zastosowania we wszystkich przypadkach. Na bezpieczne ponowne użycie N95 ma wpływ wiele zmiennych, które wpływają na działanie półmaski i skażenie w czasie.(18, 19) Jednak producenci półmasek N95 mogą mieć specjalne wytyczne dotyczące ponownego użycia ich produktów.Poniższe zalecenia mają na celu dostarczenie praktycznych wskazówek, tak aby półmaski N95 zostały wyrzucone zanim staną się znaczącym ryzykiem przeniesienia kontaktu lub ich funkcjonalność ulegnie zmniejszeniu.

Jeśli ponowne użycie półmasek N95 jest dozwolone, administratorzy programów ochrony dróg oddechowych powinni zapewnić przestrzeganie administracyjnych i technicznych środków kontroli w celu ograniczenia potencjalnego zanieczyszczenia powierzchni półmasek N95 (np, stosowanie barier zapobiegających skażeniu rozpylanymi kroplami) i rozważyć dodatkowe szkolenia i/lub przypomnienia (np, plakaty) dla personelu, aby podkreślić potrzebę zminimalizowania niepotrzebnego kontaktu z powierzchnią półmaski, ścisłego przestrzegania praktyk higieny rąk i prawidłowej techniki zakładania i zdejmowania PPE, w tym kontroli fizycznej i sprawdzenia szczelności użytkownika.(16) Placówki opieki zdrowotnej powinny opracować jasno sformułowane procedury pisemne, aby doradzić personelowi podjęcie następujących kroków w celu ograniczenia przenoszenia kontaktowego:

• Wyrzuć półmaski N95 po użyciu podczas procedur generujących aerozol.
• Wyrzucić maski N95 zanieczyszczone krwią, wydzielinami z dróg oddechowych lub nosa albo innymi płynami ustrojowymi pacjentów.
• Wyrzucić maski N95 po bliskim kontakcie z jakimkolwiek pacjentem współzakażonym chorobą zakaźną wymagającą środków ostrożności w kontakcie.
• Rozważyć zastosowanie czystej osłony twarzy (preferowana3) zamiast maski N95 i/lub inne kroki (np, maskowanie pacjentów, zastosowanie kontroli inżynieryjnej), jeżeli jest to wykonalne, w celu zmniejszenia zanieczyszczenia powierzchni półmaski.
• Zawiesić zużyte półmaski w wyznaczonym miejscu do przechowywania lub przechowywać je w czystym, oddychającym pojemniku, takim jak torba papierowa, pomiędzy kolejnymi użyciami. Aby zminimalizować potencjalną kontaminację krzyżową, należy przechowywać półmaski tak, aby się nie dotykały, a osoba używająca półmaski była wyraźnie zidentyfikowana. Pojemniki do przechowywania powinny być regularnie usuwane lub czyszczone.
• Umyć ręce wodą z mydłem lub środkiem odkażającym na bazie alkoholu przed i po dotknięciu lub regulacji półmaski (jeśli jest to konieczne dla wygody lub utrzymania dopasowania).
• Unikać dotykania wnętrza półmaski. Jeśli dojdzie do nieumyślnego kontaktu z wnętrzem półmaski, wyrzucić półmaskę i przeprowadzić higienę rąk w sposób opisany powyżej.
• Używać pary czystych (niesterylnych) rękawic podczas zakładania używanej półmaski N95 i sprawdzania szczelności przez użytkownika. Wyrzuć rękawice po założeniu półmaski N95 i wykonaniu wszelkich regulacji, aby upewnić się, że półmaska dobrze przylega do twarzy i jest dobrze uszczelniona.

Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo obniżenia poziomu ochrony spowodowanego utratą funkcjonalności półmaski, kierownicy programów ochrony dróg oddechowych powinni skonsultować się z producentem półmaski w sprawie maksymalnej liczby oddań lub użyć zalecanych przez niego dla modelu(ów) półmaski N95 używanego w danym zakładzie. Jeśli nie są dostępne wytyczne producenta, wstępne dane(19, 20) sugerują ograniczenie liczby ponownych użyć do nie więcej niż pięciu na urządzenie, aby zapewnić odpowiedni margines bezpieczeństwa. Kierownictwo powinno rozważyć dodatkowe szkolenia i/lub przypomnienia dla użytkowników w celu wzmocnienia potrzeby stosowania prawidłowych technik zakładania respiratora, w tym kontroli urządzenia pod kątem uszkodzeń fizycznych (np. czy paski są rozciągnięte do tego stopnia, że nie zapewniają już wystarczającego napięcia, aby respirator przylegał do twarzy, czy nosek lub inne elementy dopasowania są uszkodzone, itp.) Placówki służby zdrowia powinny zapewnić personelowi jasno napisane procedury, aby:

• Przestrzegać instrukcji obsługi producenta, w tym przeprowadzać kontrolę szczelności przez użytkownika.
• Przestrzegać określonej przez pracodawcę maksymalnej liczby oddań (lub do pięciu, jeśli producent nie podaje zaleceń) i zalecanych procedur kontroli.
• Wyrzuć każdą półmaskę, która jest wyraźnie uszkodzona lub przez którą trudno jest oddychać.
• Pakuj lub przechowuj półmaski między kolejnymi użyciami, aby nie uległy uszkodzeniu lub deformacji.

Drugie narażenie może wystąpić w wyniku ponownego użycia półmaski, jeśli półmaski są współużytkowane przez użytkowników, a co najmniej jeden z użytkowników jest zakaźny (objawowo lub bezobjawowo). Dlatego też, półmaski N95 mogą być używane tylko przez jednego użytkownika. Aby zapobiec niezamierzonemu dzieleniu się respiratorami, placówki opieki zdrowotnej powinny opracować jasno napisane procedury informujące użytkowników, aby:

• Oznakować pojemniki używane do przechowywania respiratorów lub oznakować sam respirator (np, na paskach(11)) pomiędzy użyciami z nazwiskiem użytkownika, aby ograniczyć przypadkowe użycie respiratora innej osoby.

Ryzyko związane z przedłużonym użyciem i ponownym wykorzystaniem respiratorów

Mimo że przedłużone użycie i ponowne wykorzystanie respiratorów ma potencjalną korzyść w postaci zachowania ograniczonych zapasów jednorazowych respiratorów N95, pojawiły się obawy dotyczące tych praktyk. Niektóre urządzenia nie zostały dopuszczone przez FDA do ponownego użycia(21). Instrukcje użytkowania produktów niektórych producentów zalecają wyrzucanie ich po każdym użyciu (tj. „tylko do jednorazowego użytku”), podczas gdy inni zezwalają na ich ponowne użycie, jeśli jest to dozwolone przez politykę kontroli zakażeń obowiązującą w danej placówce.(19) Najbardziej znaczące ryzyko wiąże się z transmisją kontaktową w wyniku dotknięcia powierzchni zanieczyszczonej półmaski. W jednym z badań stwierdzono, że pielęgniarki średnio 25 razy na zmianę dotykały swojej twarzy, oczu lub półmaski N95 podczas dłuższego użytkowania.(15)Do przeniesienia kontaktowego dochodzi poprzez bezpośredni kontakt z innymi osobami, jak również poprzez kontakt pośredni poprzez dotykanie i zanieczyszczanie powierzchni, które są następnie dotykane przez inne osoby.

Patogeny układu oddechowego znajdujące się na powierzchni półmaski mogą być potencjalnie przenoszone poprzez dotyk na ręce użytkownika i w ten sposób mogą powodować zakażenie poprzez kolejne dotykanie błon śluzowych twarzy (tj. samoiniekcja). Chociaż badania wykazały, że niektóre patogeny układu oddechowego (22-24) pozostają zakaźne na powierzchniach respiratorów przez dłuższy czas, w badaniach przenoszenia drobnoustrojów (25-27) i reaerozolizacji (28-32) ponad ~99,8% pozostało uwięzionych na respiratorze po obsłudze lub w następstwie symulowanego kaszlu lub kichnięcia.

Respiratory mogą również ulec zanieczyszczeniu innymi patogenami nabytymi od pacjentów współzakażonych powszechnymi patogenami opieki zdrowotnej, które mają przedłużoną przeżywalność w środowisku (np.), Staphylococcus aureas oporny na metycylinę, enterokoki oporne na wankomycynę, Clostridium difficile, norowirusy itp. Organizmy te mogłyby następnie zanieczyścić ręce użytkownika, a następnie zostać przeniesione poprzez samozaszczepienie lub na inne osoby poprzez bezpośrednie lub pośrednie przeniesienie kontaktowe.

Na ryzyko przeniesienia kontaktowego podczas wdrażania przedłużonego użytkowania i ponownego użycia mogą mieć wpływ rodzaje wykonywanych procedur medycznych oraz stosowanie skutecznych kontroli inżynieryjnych i administracyjnych, które wpływają na stopień skażenia respiratora przez rozpylanie kropel lub osadzanie się cząstek aerozolowych. Na przykład, procedury medyczne generujące aerozol, takie jak bronchoskopia, indukcja plwociny lub intubacja dotchawicza, prawdopodobnie spowodują wyższy poziom zanieczyszczenia powierzchni respiratora, podczas gdy kontrola źródła pacjentów (np. prośba pacjentów o noszenie masek na twarz), stosowanie osłony twarzy na jednorazową półmaskę N95 lub stosowanie kontroli inżynieryjnych, takich jak miejscowa wentylacja wyciągowa, prawdopodobnie zmniejszy poziom zanieczyszczenia powierzchni respiratora.(18)

Pomimo że transmisja kontaktowa spowodowana dotknięciem zanieczyszczonej półmaski została zidentyfikowana jako główne zagrożenie związane z przedłużonym użytkowaniem i ponownym użyciem półmasek, oceniono również inne problemy, takie jak zmniejszenie zdolności półmaski do ochrony użytkownika spowodowane nieostrożnym obchodzeniem się z nią lub nadmiernym ponownym użyciem.(19, 20) Przedłużone użytkowanie może powodować dodatkowy dyskomfort dla użytkowników, wynikający z noszenia półmaski dłużej niż zwykle.(14, 15) Jednak praktyka ta powinna być tolerowana i nie powinna stanowić zagrożenia dla zdrowia użytkowników półmasek oczyszczonych medycznie.(19)

1. Murray, M., J. Grant, E. Bryce, P. Chilton, and L. Forrester: Facial protective equipment, personnel, and pandemics: impact of the pandemic (H1N1) 2009 virus on personnel and use of facial protective equipment. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(10): 1011-1016 (2010).
2. Beckman, S., B. Materna, S. Goldmacher, J. Zipprich, M. D’Alessandro, D. Novak et al.: Evaluation of respiratory protection programs and practices in California hospitals during the 2009-2010 H1N1 influenza pandemic. American Journal of Infection Control 41(11): 1024-1031 (2013).
3. Hines, L., E. Rees, and N. Pavelchak: Respiratory protection policies and practices among the health care workforce exposed to influenza in New York State: Evaluating emergency preparedness for the next pandemic. American Journal of Infection Control (2014).
4. Srinivasan, A., D.B. Jernign, L. Liedtke, and L. Strausbaugh: Hospital preparedness for severe acute respiratory syndrome in the United States: views from a national survey of infectious diseases consultants. Clinical Infectious Diseases 39(2): 272-274 (2004).
5. OSHA: „Enforcement procedures and scheduling for occupational exposure to tuberculosis.” Available at https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=DIRECTIVES&p_id=1586external icon, 1996).
6. Siegel, J.D., E. Rhinehart, M. Jackson, and L. Chiarello: „2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings.” Dostępne na https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/isolation2007.pdfpdf ikonie, 2007).
7. CDC: „Wytyczne dotyczące zapobiegania transmisji Mycobacterium tuberculosis w placówkach opieki zdrowotnej.” Available at https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr4313.pdfpdf icon, 1994).
8. Bollinger, N., J. Bryant, W. Ruch, J. Flesch, E. Petsonk, T. Hodous et al.: „TB Respiratory Protection Program in Health Care Facilities, Administrator’s Guide”. Dostępne na stronie https://www.cdc.gov/niosh/docs/99-143/, 1999).
9. Jensen, P., L. Lambert, M. Iademarco, and R. Ridzon: „Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005”. Dostępne na stronie https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htm, 2005).
10. CDC: „Questions and Answers Regarding Respiratory Protection For Preventing 2009 H1N1 Influenza Among Healthcare Personnel” Available at https://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control_qa.htm, 2010).
11. Rebmann, T., S. Alexander, T. Cain, B. Citarella, M. Cloughessy, and B. Coll „APIC position paper: extending the use and/or reusing respiratory protection in healthcare settings during disasters.” Dostępne na stronie http://www.apic.org/Resource_/TinyMceFileManager/Advocacy-PDFs/APIC_Position_Ext_the_Use_and_or_Reus_Resp_Prot_in_Hlthcare_Settings1209l.pdfpdf iconexternal icon, 2009).
12. IOM: Reusability of facemasks during an influenza pandemic: facing the flu. Washington, D.C.: National Academies Press, 2006.
13. Lin, C.S.: „FDA Regulation of Surgical Masks and Respirators.” Dostępne pod adresem http://www.iom.edu/~/media/Files/Activity Files/PublicHealth/ReusableFluMasks/FDApresentation12306.ashxexternal icon, 2006).
14. Radonovich Jr, L.J., J. Cheng, B.V. Shenal, M. Hodgson, and B.S. Bender: Respirator tolerance in health care workers. JAMA: The Journal of the American Medical Association 301(1): 36-38 (2009).
15. Rebmann, T., R. Carrico, and J. Wang: Physiologic and other effects and compliance with long-term respirator use among medical intensive care unit nurses. American Journal of Infection Control 41(12): 1218-1223 (2013).
16. CDC: „Sequence for donning personal protective equipment PPE/Sequence for removing personal protective equipment.” Available at https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/ppe/ppeposter148.pdfpdf icon
17. Roberge, R.J.: Effect of surgical masks worn concurrently over N95 filtering facepiece respiratory: extended service life versus increased user burden. Journal of Public Health Management and Practice : JPHMP 14(2): E19-26 (2008).
18. Fisher, E.M., J.D. Noti, W.G. Lindsley, F.M. Blachere, and R.E. Shaffer: Validation and Application of Models to Predict Facemask Influenza Contamination in Healthcare Settings. Risk Analysis in press(2014).
19. Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Considerations for Recommending Extended Use and Limited Reuse of Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings Journal of Occupational and Environmental Hygiene: (w druku) (2014).
20. Bergman, M.S., D.J. Viscusi, Z. Zhuang, A.J. Palmiero, J.B. Powell, and R.E. Shaffer: Impact of multiple consecutive donnings on filtering facepiece respirator fit. American Journal of Infection Control 40(4): 375-380 (2012).
21. FDA: „510(k) Premarket Notification.” Dostępne pod adresem http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfmexternal ikona, 2014).
22. Casanova, L., W.A. Rutala, D.J. Weber, and M.D. Sobsey: Coronavirus survival on healthcare personal protective equipment. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(5): 560-561 (2010).
23. Coulliette, A., K. Perry, J. Edwards, and J. Noble-Wang: Persistence of the 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) Virus on N95 Respirators. Applied and Environmental Microbiology 79(7): 2148-2155 (2013).
24. Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Survival of bacteriophage MS2 on filtering facepiece respirator coupons. Applied Biosafety: Journal of the American Biological Safety Association 15(2): 71 (2010).
25. Lopez, G.U., C.P. Gerba, A.H. Tamimi, M. Kitajima, S.L. Maxwell, and J.B. Rose: Transfer Efficiency of Bacteria and Viruses from Porous and Nonporous Fomites to Fingers under Different Relative Humidity Conditions. Applied and Environmental Microbiology 79(18): 5728-5734 (2013).
26. Fisher, E.M., C.M. Ylitalo, N. Stepanova, and R.E. Shaffer: Assessing Filtering Facepiece Respirator Contamination During Patient Care in Flu Season: Experimental and Modeling Approaches. In ISRP – Sixteenth International Conference:A Global View on Respiratory Protection. Boston, 2012.
27. Rusin, P., S. Maxwell, and C. Gerba: Comparative surface-to-hand and fingertip-to-mouth transfer efficiency of gram-positive bacteria, gram-negative bacteria, and phage. Journal of Applied Microbiology 93(4): 585-592 (2002).
28. Fisher, E.M., A.W. Richardson, S.D. Harpest, K.C. Hofacre, and R.E. Shaffer: Reaerosolization of MS2 bacteriophage from an N95 filtering facepiece respirator by simulated coughing. Annals of Occupational Hygiene 56(3): 315-325 (2012).
29. Birkner, J.S., D. Fung, W.C. Hinds, and N.J. Kennedy: Particle release from respiratory, part I: determination of the effect of particle size, drop height, and load. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 8(1): 1-9 (2011).
30. Kennedy, N.J., and W.C. Hinds: Release of simulated anthrax particles from disposable respiratory. Journal of Occupational and Environmental Hygiene1(1): 7-10 (2004).
31. Qian, Y., K. Willeke, S.A. Grinshpun, and J. Donnelly: Performance of N95 respirators: reaerosolization of bacteria and solid particles. American Industrial Hygiene Association Journal 58(12): 876-880 (1997).
32. Willeke, K., and Y. Qian: Tuberculosis control through respirator wear: performance of National Institute for Occupational Safety and Health-regulated respirators. American Journal of Infection Control 26(2): 139-142 (1998).

.