Wątpliwości co do nieskuteczności chirurgii rozwiało niedawno przeprowadzone badanie z randomizacją.2 Pacjentów przydzielono do grupy operacyjnej lub grupy kontrolnej z roczną listą oczekujących, w której otrzymywali optymalne leczenie. Taki projekt badania pozwolił uniknąć wszelkich zastrzeżeń etycznych związanych z opóźnianiem operacji. Na szczęście tylko 10% pacjentów zostało wykluczonych po badaniu, więc można było przeprowadzić odpowiednią analizę zamiaru leczenia. W przypadku leczenia farmakologicznego tylko u 5% doszło do remisji, podczas gdy po operacji 65% pacjentów było całkowicie wolnych od napadów. Projekt badania ograniczał jednak wyniki porównawcze do jednego roku obserwacji, co jest raczej krótkim okresem. Mimo to, operacja wiązała się z trwałą i znaczną poprawą jakości życia. Podczas gdy leczenie farmakologiczne jest nadal bardzo pomocne w tłumieniu napadów lub zmniejszaniu ich nasilenia, leczenie chirurgiczne daje duże prawdopodobieństwo całkowitej remisji. Przy nowoczesnych technikach badawczych i operacyjnych zastanawiaj±ce jest, że duża liczba chorych z przewlekł± padaczk± płata skroniowego nadal nie jest kierowana na leczenie, które w wielu przypadkach może być leczeniem leczniczym. Należy mieć nadzieję, że zostaną przeprowadzone dalsze randomizowane badania z bardziej trafnymi opcjami leczenia, porównujące rodzaj i czas operacji.
Najczęstszą patologią w przewlekłej padaczce płata skroniowego jest stwardnienie mezjalne skroniowe z bliznowaceniem hipokampa.3 Inną istotną przyczyną jest osobliwa forma indolentnego guza zawierającego zarówno elementy neuronalne, jak i glejowe, często występującego w okolicy skroniowej mezjalnej. Obecnie uważa się, że jest to łagodny guz embrionalny.4 Obie zmiany, rzadziej widoczne w konwencjonalnej tomografii komputerowej, są obecnie dobrze widoczne w rezonansie magnetycznym o wysokiej rozdzielczości.5 Na początku lat 50. XX wieku Falconer w Maudsley Hospital opracował metodę lobektomii skroniowej en bloc, w której usunięto przednią część kory skroniowej, migdałek i trzon hipokampa. Deficyty pooperacyjne, zwłaszcza dysfazja i hemianopia, zostały zminimalizowane dzięki zachowaniu ustalonych anatomicznych punktów orientacyjnych. Osiemdziesiąt procent pacjentów było wolnych od napadów, gdy wycinek wykazywał stwardnienie skroniowe mezjalne lub niezłośliwy guz, a najgorszy wynik był wtedy, gdy usunięto normalny mózg. Dzięki nowoczesnym metodom obrazowania jest to mniej prawdopodobne, ale poza tym wyniki operacji są obecnie bardzo podobne do tych podanych przez Falconera. W randomizowanym badaniu wykazano, że dodatkowe usunięcie tylnego ogona hipokampa poprawia wyniki.6
Trudno jest znaleźć dokładne dane epidemiologiczne dotyczące całkowitej liczby osób nadających się do operacji płatów skroniowych. Większość z nich ma złożone napady częściowe, typowo z aurą nadbrzusza, afektywną lub psychiczną, po których następuje wpatrywanie się, ruchy żucia i automatyzmy w kończynach. Napady muszą być upośledzające, zwykle występują co tydzień i są oporne na leki zarówno pierwszego, jak i drugiego rzutu, przyjmowane w maksymalnych tolerowanych dawkach. Janz ocenił, że kryteria te może spełniać około 17 nowych chorych na milion populacji rocznie.7 Mimo rozwoju chirurgii padaczki prawdopodobnie tylko ułamek tej liczby jest kierowany do leczenia, a ponadto istnieje duża grupa przypadków nieoperowanych, które narastały przez wiele lat.8
Ośrodki podejmujące się operacji padaczki powinny dążyć do szybkiego rozszerzenia swojej praktyki i prawdopodobnie powinny wykonywać co najmniej 2 operacje miesięcznie.9 Należy utrzymywać umiejętności operacyjne, aby ryzyko udaru mózgu utrzymywało się na poziomie równym lub niższym od średniej międzynarodowej wynoszącej 2%.10 Rozpoznanie stwardnienia krezkowego skroniowego wymaga specyficznych sekwencji obrazowania rezonansu magnetycznego, których interpretacja wymaga znacznych umiejętności. Elektrody do elektroencefalografu podstawnego, takie jak Maudsley placement, elektrody sphenoidal lub foramen ovale, oraz przedłużony zapis elektroencefalograficzny w czasie snu zwiększają wydajność diagnostyczną.11
Należy zwrócić uwagę na to, aby przypadki z napadami niepadaczkowymi były wykluczone z operacji. Około 80% zabiegów czasowych można wykonać po wykonaniu badań obrazowych i elektroencefalogramu skóry, ale w pozostałych przypadkach może być konieczny bardziej szczegółowy wewnątrzczaszkowy zapis elektroencefalograficzny.12 W Europie kontynentalnej i niektórych ośrodkach północnoamerykańskich wykonuje się znacznie więcej elektroencefalografii wewnątrzczaszkowej, ponieważ istnieje większa tendencja do wykonywania operacji wybiórczych, takich jak amygdalohippocampektomia, lub do dostosowywania zakresu resekcji neorokorty na podstawie fizjologii inwazyjnej lub stymulacji czynnościowej.
Funkcje poznawcze mogą ulec pogorszeniu po operacji. Co najważniejsze, pamięć werbalna może być utracona po resekcji półkul dominujących. Ocena neuropsychologiczna i badanie amytalne tętnicy szyjnej w celu ustalenia lateralności funkcji językowych i kompetencji półkuli kontralateralnej do podtrzymywania pamięci mogą zmniejszyć to ryzyko.13 Chirurgia przeciwpadaczkowa nadal wymaga zatem ścisłej współpracy wysoko wykwalifikowanego zespołu wielodyscyplinarnego, a odpowiednie standardy można utrzymać jedynie poprzez ocenę wystarczającej liczby przypadków. Nierozsądne jest podejmowanie się okazjonalnej resekcji lub „lesionectomii” bez odpowiedniego wsparcia medycznego, psychiatrycznego i diagnostycznego.