Wyniki oceny blizn przez pacjenta i obserwatora faworyzują późny wygląd poprzecznego nacięcia szyjnego nad nacięciem pionowym u pacjentów poddanych endarterektomii szyjnej w celu zmniejszenia ryzyka udaru mózgu | Minions

Wyniki

W okresie objętym badaniem wykonano 237 CEA. Dziewięciu pacjentów nie wyraziło zgody na wykorzystanie ich danych osobowych w tym badaniu i zostało wykluczonych z analizy. Z pozostałych 228 wykonanych CEA, 193 zostało podjętych z powodu objawowego zwężenia tętnicy szyjnej, a 35 (15%) wykonano u pacjentów bezobjawowych. Większość pacjentów (147) miała 80%-99% zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej po stronie operowanej, mierzone za pomocą ultrasonografii dupleksowej i/lub CTA. U pozostałych 81 pacjentów zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej wynosiło 50%-79%. Wszyscy pacjenci poddani operacji z powodu 50%-79% zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej mieli niedawne ipsilateralne, ogniskowe objawy neurologiczne. Wskazaniem operacyjnym dla pacjentów z objawami był udar mózgu u 51 (26%) pacjentów, TIA u 95 (49%) i amaurosis fugax u 47 (24%).

Endarterektomie tętnicy szyjnej wewnętrznej były wykonywane zgodnie z preferencjami chirurga prowadzącego w odniesieniu do orientacji nacięcia. Jeden z 3 chirurgów konsekwentnie stosował pionowe nacięcie dla wszystkich operacji szyjnych. Pozostali 2 chirurdzy stosowali zarówno pionowe, jak i poprzeczne nacięcia skóry (odpowiednio 32% nacięć poprzecznych i 78% nacięć poprzecznych). W przypadku 1 pacjenta wybrano nacięcie pionowe, aby dopasować je do długiej blaszki miażdżycowej tętnicy szyjnej wspólnej, która rozciągała się do dolnej części szyi. U 2 innych pacjentów nacięcie zostało wykonane w miejscu blizny po wcześniejszej operacji. U pozostałych pacjentów nie było udokumentowanego powodu, dla którego chirurg wybrał pionowe lub poprzeczne nacięcie.

Nowe udary pooperacyjne w ciągu 30 dni po operacji wystąpiły u 4 (1,8%) pacjentów. Trzech pacjentów zmarło w ciągu 30 dni od operacji (1,3%). Jeden pacjent z udarem również zmarł, co daje łączny wskaźnik udaru/śmierci 2,6%.

Osiem pacjentów poddano endarterektomii szyjnej w połączeniu z inną interwencją operacyjną (7 pomostowania tętnic wieńcowych, 1 torakotomia/lobektomia z powodu raka płuca), a 220 pacjentów otrzymało samą CEA. W grupie poddanej tylko CEA zaobserwowaliśmy wskaźnik udaru mózgu 1,4% i połączony wskaźnik udaru mózgu / zgonu 2,3%.

Zidentyfikowaliśmy 70 pacjentów z poprzecznym nacięciem na podstawie obserwacji pooperacyjnej lub wyraźnej dokumentacji w raporcie operacyjnym. Podobnie, zidentyfikowaliśmy 89 pacjentów z pionowym nacięciem na podstawie obserwacji pooperacyjnej lub wyraźnej dokumentacji w raporcie operacyjnym. Definitywna orientacja nacięcia nie mogła być określona u 69 pacjentów, ponieważ osoby te nie zgłosiły się do obserwacji, a orientacja nacięcia nie mogła być jednoznacznie określona z zapisu operacyjnego.

Wszystkie udary pooperacyjne wystąpiły u pacjentów, u których nie można było określić orientacji nacięcia. Wśród chorych z poprzecznie zorientowanym cięciem nie było udarów mózgu i 1 zgon (1,4%). W grupie chorych z pionowym cięciem nie odnotowano udarów mózgu i zgonów. Różnica w śmiertelności między grupami nie była istotna (p = 0,44).

Większość operacji wykonywano u chorych w znieczuleniu miejscowym (72%), a pozostałe (28%) w znieczuleniu ogólnym, kierując się preferencjami pacjentów. Spośród operacji wykonywanych w znieczuleniu ogólnym około połowa miała planowy shunt szyjny umieszczony w celu ochrony mózgu, podczas gdy druga połowa miała selektywny shunting na podstawie śródoperacyjnego monitorowania elektroencefalografii (EEG). Wybór planowego shuntingu lub monitorowania śródoperacyjnego dla pacjentów w znieczuleniu ogólnym był oparty na preferencjach chirurga. Siedemdziesiąt procent wszystkich przypadków wykonano bez shuntingu szyjnego, 15% miało zaplanowany shunt, a 15% przypadków miało shunt na podstawie kryteriów EEG lub pogarszającego się stanu neurologicznego u pacjenta w znieczuleniu miejscowym. Planowe wykonanie shuntu szyjnego nie wydaje się być związane z wyborem orientacji nacięcia. Wśród pacjentów poddawanych planowemu shuntingowi szyjnemu pionowe nacięcie udokumentowano u 34% pacjentów, a poprzeczne nacięcie u 23%; orientacja nacięcia nie mogła być określona u 43%. Wyniki te nie różniły się istotnie od tych, w których nie planowano shuntu (nacięcie pionowe 40%, nacięcie poprzeczne 32%, nieznane nacięcie 28%, p = 0,23).

Z 228 pacjentów, którzy wyrazili zgodę na wykorzystanie ich informacji zdrowotnych w tym badaniu, 52 pacjentów zgłosiło się na badanie kontrolne i ocenę blizn w średnim okresie obserwacji 25,9 ± 3,1 (zakres 7-48) miesięcy po operacji. W tej podgrupie 33 pacjentów miało nacięcia poprzeczne, a 19 miało nacięcia pionowe. U żadnego z 52 pacjentów zgłaszających się do oceny kontrolnej nie wykonano CEA w połączeniu z innym zabiegiem chirurgicznym, u żadnego nie wykonano wcześniej operacji szyi po stronie przeciwnej, nie poddano go napromienianiu ani nie stosowano steroidów. Wszystkie rany zostały zamknięte podskórnym, wchłanialnym, monofilamentowym zamknięciem (Monocryl, Ethicon). Wyniki w zależności od orientacji nacięcia przedstawiono w tabeli 1. Ocena blizny pooperacyjnej dokonana przez obserwatora wykazała nieistotną tendencję do preferowania wyglądu blizny poprzecznej, natomiast ocena punktowa dokonana przez pacjenta wykazała istotną preferencję wyglądu blizny poprzecznej. Całkowita punktacja POSAS wykazała znaczący wynik faworyzujący późne pojawienie się poprzecznego nacięcia. U żadnego z pacjentów zgłaszających się do badania kontrolnego nie zaobserwowano ciężkiej dysfunkcji nerwu żuchwowego brzeżnego po stronie przeciwnej. Łagodną dysfunkcję nerwu żuchwowego stwierdzono u 3 z 19 pacjentów z nacięciem pionowym (15,7%) i u żadnego z pacjentów z nacięciem poprzecznym (p = 0,044).

W ramach tej podgrupy 52 pacjentów nie zaobserwowano korelacji między wynikiem POSAS a wiekiem pacjenta (R2 = 0,04), płcią (p = 0,70), cukrzycą (p = 0,71), historią choroby wieńcowej (p = 0.34), nadciśnienia tętniczego (p = 0,90), hipercholesterolemii w wywiadzie (p = 0,12), niewydolności nerek (p = 0,85), palenia tytoniu (p = 0,62), rodzaju znieczulenia (ogólne v. miejscowe; p = 0,69) czy czasu trwania obserwacji (R2 = 0,09). Jedynymi zmiennymi, które wykazały istotną korelację z punktacją POSAS były orientacja nacięcia (p = 0,034) i chirurg (p = 0,011). Pomiędzy tymi dwoma ostatnimi czynnikami istniała istotna kowariancja (p < 0,001).

Z 52 pacjentów, dla których uzyskano wynik POSAS, 34 miało operację pod opieką jednego chirurga, który wykazywał preferencje do stosowania poprzecznego nacięcia (27 poprzecznych nacięć, 5 pionowych nacięć); 8 pacjentów było pod opieką chirurga, który używał obu rodzajów nacięć (4 poprzeczne nacięcia i 4 pionowe nacięcia), a pozostałych 10 pacjentów było pod opieką chirurga, który używał tylko pionowego nacięcia. Nie stwierdzono istotnych różnic w punktacji POSAS pomiędzy 3 chirurgami, biorąc pod uwagę tylko chorych z nacięciami pionowymi (p = 0,48), ani też nie było istotnej różnicy w punktacji POSAS pomiędzy 2 chirurgami, którzy stosowali nacięcia poprzeczne, biorąc pod uwagę tylko tych chorych (p = 0,24). Ze względu na małą liczbę pacjentów w podgrupach, analiza wieloczynnikowa w celu określenia indywidualnego wpływu chirurga i orientacji nacięcia nie była możliwa.