Chirurgiczna korekcja utrwalonej kifozy | Minions

Dyskusja

Kifoza jest klasyfikowana jako czysta kifoza i kifoskolioza lub jako ostra kifoza kątowa i kifoza okrągła, w zależności od morfologii deformacji. Kifoza wrodzona i kifoza jako następstwo zagojonej gruźlicy wykazują morfologię ostrą kątową, natomiast choroba Scheuermanna i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – morfologię okrągłą. W prezentowanym badaniu stwierdzono 12 przypadków ostrej kifozy kątowej (6 wrodzonych, 6 wyleczonych gruźlic) i 11 przypadków kifozy okrągłej (10 zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, 1 kifoza Scheuermanna). Choroby te, mimo że występują rzadko, są poważne i wymagają szybkiej interwencji. Bez podjęcia leczenia w odpowiednim czasie, naturalny przebieg ostrej kifozy kątowej może prowadzić do deficytów neurologicznych, a ostatecznie do całkowitego paraplegii, co wymaga aktywnej interwencji. Takie zmiany neurologiczne są najczęściej obserwowane w ostrej kątowej postaci kifozy. W niniejszej pracy w 5 przypadkach ostrej kątowej postaci kifozy (1 wrodzona, 4 kifozy z powodu zagojonej gruźlicy) stwierdzono niedowład połowiczy.

Wrodzona kifoskolioza została po raz pierwszy zauważona w 1844 roku przez Von Rokitansky’ego. W 1955 r. James1 opisał 21 przypadków tego schorzenia, a w 1973 r. Winter i wsp.2 dokonali dużego postępu w leczeniu tej choroby, analizując 130 przypadków.

Van Schrick3 podzielił kifozę wrodzoną na dwie grupy: typ 1 (brak segmentacji) i typ 2 (wadliwe tworzenie trzonów kręgów). W późniejszym okresie Winter i wsp.2 ponownie opracował tę klasyfikację, włączając do niej trzecią grupę o mieszanej etiologii. Jego klasyfikacja była następująca: typ 1 (failure of formation), typ 2 (failure of segmentation) i typ 3 (mixed type). Klasyfikacje te są istotne z klinicznego punktu widzenia, ponieważ każdy typ charakteryzuje się inną naturalną progresją skrzywienia i możliwością wystąpienia deficytów neurologicznych. W tym badaniu, 3 przypadki były typu 1 i 1 przypadek był typu 3, zgodnie z klasyfikacją Wintera. Wśród tych przypadków 3 osoby miały skoliozę mieszaną. Ponieważ tylko zabieg operacyjny może zapobiec progresji deformacji, operacja powinna być wykonana przed jej wystąpieniem. Rodzaj i czas operacji różni się w zależności od przyczyny i nasilenia skrzywienia oraz wieku pacjentów2.

Winter4, Winter i Moe5 oraz Winter i wsp.2 zalecali jedynie fuzję tylną w kifozie wrodzonej typu 2 bez konieczności korekcji. Idealnym rozwiązaniem jest zespolenie tylne obejmujące jeden kręg doczaszkowo i jeden doogonowo od wady segmentacyjnej. Jednakże, gdy kifoza ujawnia się później z istotną deformacją, która wymaga korekcji, najlepsze jest podejście kombinowane. W przypadku deformacji typu 1, u pacjentów poniżej 5 roku życia i z kifozą poniżej 50 stopni można wykonać samo tylne zespolenie poprzez zatrzymanie wzrostu bez instrumentacji. Winter i wsp.6 oraz Winter i wsp.7 stwierdzili, że u dzieci powyżej 5 roku życia z mniej nasiloną kifozą (poniżej 55 stopni) samo zespolenie tylne może skutecznie kontrolować kifozę i stabilizować krzywiznę kręgosłupa. W przypadku kifozy większej niż 55 stopni konieczna jest fuzja przednia i tylna, szczególnie u dorosłych. W tym badaniu mieliśmy 6 przypadków wrodzonej kifozy, z których wszystkie były większe niż 55 stopni i wykazywały sztywność w zgięciowym i wyprostnym bocznym zdjęciu rentgenowskim, a zatem wymagały zarówno przedniego, jak i tylnego podejścia (ryc. 1).

Wykonaliśmy całkowite vertebrektomie w 4 przypadkach ciężkiej sztywnej kifozy. Technika ta obejmowała usunięcie trzonu kręgu, dysku i szypułek przez dojście przednie oraz usunięcie elementów tylnych i pozostałych szypułek przez dojście tylne (ryc. 2). Ponieważ w podejściu przednim usunięto przykurczony ALL, annulus fibrosus i fibrocartilage wypełniający ubytek, korekcja tylna deformacji była łatwiejsza, a ryzyko paraplegii mniejsze (ryc. 3 i i44).

Paraplegia jest możliwym powikłaniem po korekcji deformacji kifotycznej. Lonstein8 wyjaśnił, że podczas korekcji, zwłaszcza gdy wierzchołek kifozy jest sztywny, korygowane są tylko obszary poza wierzchołkiem. W takim przypadku, w miarę jak wydłużający się rdzeń kręgowy przesuwa się do przodu, pozostający sztywny wierzchołek może powodować mechaniczny ucisk i zmienione ukrwienie rdzenia kręgowego. Ponadto wydłużenie i ucisk rdzenia kręgowego powoduje zmniejszenie średnicy naczyń krwionośnych, co może zaburzać powrót żylny. Może to powodować obrzęk rdzenia i dalsze zmniejszenie dopływu krwi, co skutkuje niedotlenieniem lub niedokrwieniem rdzenia kręgowego. Winter i wsp.2 stwierdzili paraplegię po korekcji kifozy u 3% z 94 pacjentów, a Montgomery i Hall9 u 12% z 25 pacjentów. U nas na 23 chorych wystąpiły 2 przypadki niepełnej paraplegii pooperacyjnej, prawdopodobnie w wyniku mechanicznego ucisku i zmniejszonego ukrwienia. Wykonaliśmy całkowitą wertebrektomię w celu zmaksymalizowania korekcji i zminimalizowania szansy na paraplegię, jak sugerowali Winter i McBride10 oraz Bradford11. Procedura ta jest znana jako najbardziej efektywna w korekcji deformacji kifotycznej. Jednakże, niestabilność spowodowana całkowitym usunięciem struktury kostnej może spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego. Aby zapobiec nieoczekiwanemu uszkodzeniu rdzenia kręgowego, przed usunięciem elementów tylnych wprowadziliśmy pręt kompresyjny Zielke lub Harrington, a następnie skompresowaliśmy pręt. Ta kompresja elementów tylnych zmniejsza ryzyko wydłużenia rdzenia kręgowego i czyni korekcję bezpieczniejszą.

Innym potencjalnym powikłaniem po korekcji deformacji jest pseudartroza. Montgomery i Hall podali częstość występowania tego powikłania na poziomie 7%. Winter podał wskaźnik 41% w przypadku samej fuzji tylnej i 8% w przypadku podejścia łączonego. My wykazaliśmy sztywne zespolenie we wszystkich przypadkach z wyjątkiem jednego.

Gruźlicze zapalenie stawów kręgosłupa w dzieciństwie niszczy przednie trzony kręgów, a tym samym ogranicza przedni potencjał wzrostu i wywołuje efekt niesegmentowanego pręta z powodu ciągłego wzrostu tylnej kolumny. Skutkiem tego stanu jest ostra kifoza kątowa, która postępuje aż do końca wzrostu. Zwiększenie kąta kifotycznego może powodować niewydolność płuc i deficyty neurologiczne12. W tym badaniu w 6 przypadkach stwierdzono deformacje kifotyczne spowodowane zagojoną gruźlicą; w 4 z nich występował przedoperacyjny niedowład połowiczy, a w 2 – niewydolność płuc. Leczenie koncentrowało się na usunięciu zmiany pierwotnej. W celu skorygowania sztywnej deformacji kifotycznej O’Brien12 zastosował trakcję Halo-pelvic dla stopniowej korekcji. Zastosowaliśmy wyłącznie procedurę przednią, gdy wskazywał na to obszar deformacji, zwłaszcza przy kącie 55 stopni lub mniejszym bez ubytku neurologicznego. Przednie podejście jest korzystne, gdy jest to możliwe, ponieważ kifoza i równowaga strzałkowa mogą być skutecznie skorygowane za pomocą krótkiego połączenia segmentów. W 2 przypadkach udało nam się uzyskać skuteczną korekcję za pomocą samej procedury przedniej. Jednakże w 4 przypadkach z kątowaniem większym niż 55 stopni lub z przedoperacyjnymi deficytami neurologicznymi, zastosowano kombinowane podejście przednio-tylne, z których jeden wymagał całkowitej wertebrektomii z powodu ciężkiej sztywności. W tych 6 przypadkach zastosowaliśmy autogenny przeszczep kości strzałkowej dla wzmocnienia ubytku po rozległej dekompresji przedniej, który został wprowadzony przez Streitza i wsp.13.

Skorygowaliśmy 11 okrągłych kifoz; 10 przypadków zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i 1 przypadek kifozy Scheuermanna. Prawie wszyscy pacjenci z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa mają łagodny przebieg kliniczny, w którym progresja choroby zatrzymuje się w łagodnej postaci, która nie zmienia długości życia ani nie prowadzi do utraty funkcji14. Jeśli jednak kręgosłup jest ankylozowany w postawie kifotycznej do tego stopnia, że pole widzenia pacjenta jest ograniczone do podłogi, operacja jest jedyną opcją terapeutyczną. W związku z tym u pacjentów z tym schorzeniem decydujące znaczenie ma profilaktyka. Celem zabiegu operacyjnego jest zmniejszenie dyskomfortu wynikającego ze złej postawy ciała oraz poprawa funkcji trawiennych i płucnych. Aby skorygować zniekształcenie, miejsce osteotomii wybiera się w zależności od miejsca zniekształcenia. Jednak osteotomia lędźwiowa jest bezpieczniejsza niż osteotomia szyjna czy piersiowa. Dlatego tylna osteotomia lędźwiowa (pedicle subtraction osteotomy) jest wykonywana, gdy jest uważana za skuteczną, a preferowany jest 2. lub 3. kręg15.

Obecne techniki osteotomii obejmują osteotomię Smitha-Petersena i wsp.16, osteotomię La Chapelle’a17, osteotomię klinową tylną Briggsa i wsp.18 itp. Techniki te rozsuwają kolumnę przednią, zwiększając ryzyko rozszerzenia ważnych naczyń w kierunku przednim i cauda eqina w kierunku ogonowym, a także stwarzają ryzyko niedokrwienia jelita spowodowanego niedrożnością tętnicy krezkowej górnej. Aby uniknąć tych powikłań, Thomasen19 wprowadził osteotomię pedicle subtraction, a Puschel i Zielke20 wykonali osteotomię wielosegmentową. W naszym kraju Cho15 po raz pierwszy opisał przypadki skorygowania zniekształcenia za pomocą osteotomii pedicle subtraction Thomasena oraz osteotomii wielosegmentowej.

Gdy deformacja jest ograniczona do obszaru szyjnego, a osteotomia lędźwiowa wydaje się nieskuteczna, można wykonać osteotomię kręgosłupa szyjnego. W tym przypadku najczęstsza technika polega na założeniu najpierw Halo-cast, wykonaniu osteotomii szyjnej w znieczuleniu miejscowym, a następnie korekcji deformacji za pomocą modulacji Halo-cast21. Osteotomia wielosegmentowa jest bezpieczniejsza niż osteotomia jednosegmentowa w odcinku piersiowym kręgosłupa. W zależności od sztywności stosuje się podejście przednie lub kombinowane. Po osteotomii można zastosować pręty kompresyjne Harringtona, instrumentarium Zielke, drut Luque’a lub C-D, przy czym każde z tych rozwiązań ma swoje wady i zalety. W naszym kraju Chung i wsp.22 opisali 5 przypadków osteotomii wielosegmentowej. My wykonaliśmy technikę Thomasena w 8 przypadkach, uzyskując doskonałą korekcję (ryc. 5) i 2 osteotomie wielosegmentowe (ryc. 6).

.