Technika operacyjna
Ta technika jest wskazana w przypadkach, w których patologia wewnątrzstawowa związana z torbielami podkolanowymi została skorygowana, a pacjenci nadal mają objawy związane z torbielą podkolanową bez towarzyszącej zmiany wewnątrzstawowej. Wycięcie torbieli podkolanowej jest zawsze poprzedzone artroskopią kolana w celu oceny, czy nie doszło do nawrotu patologii wewnątrzstawowej. Wycięcie torbieli podkolanowej nie jest zalecane jako leczenie pierwszego rzutu w objawowych kolanach. Większość przypadków torbieli podkolanowych reaguje na korekcję patologii leżącej u ich podłoża. Jeśli ból utrzymuje się bez towarzyszącej przyczyny, wskazane jest wycięcie torbieli przez otwarte tylne podejście.
Opisujemy otwarte tylne podejście do wycięcia nawracającej torbieli podkolanowej u pacjenta z rozdarciem rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej. Pacjentka to 58-letnia, aktywna kobieta, u której wystąpił oporny na leczenie ból prawego kolana, obrzęk tylnej części i uczucie napięcia. Pacjentka przeszła wcześniej artroskopię kolana i częściową meniscektomię przyśrodkową bez poprawy objawów. Rezonans magnetyczny wykazał dużą elipsoidalną torbiel podkolanową o wymiarach 6 cm × 4 cm × 3 cm, komunikującą się z tylno-przyśrodkową jamą stawu (ryc. 1).
Magnetic resonance image of popliteal cyst including (A) sagittal view and (B) axial view showing communication with posteromedial joint cavity.
Po indukcji znieczulenia ogólnego pacjent zostaje umieszczony w uchwycie na nogę, przygotowany i obłożony. Wykonywana jest artroskopia diagnostyczna kolana, która w tym przypadku wykazała złożone poziome rozdarcie rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej z łagodną chondromalacją rzepki. Zanim chirurg przystąpi do wycięcia torbieli podkolanowej, zajmie się potencjalną etiologią i wykona częściową meniscektomię.
Następnie pacjent jest odwracany z pozycji leżącej na wznak. W tym momencie pacjent jest ponownie przygotowywany i obłożony. Ponadto kończyna operowana jest wykrwawiana, a opaska uciskowa napełniana. Wyznacza się palpacyjnie anatomiczne punkty orientacyjne, w tym tylną bruzdę reprezentującą linię stawu, pęczek naczyniowo-nerwowy podkolanowy i torbiel podkolanową (ryc. 2A). Krzywoliniowe nacięcie o długości 4 cm, wyśrodkowane nad torbielą podkolanową, jest wykonywane aż do tkanki podskórnej z zachowaniem ostrożnej dysekcji. Należy uważać, aby nie przekroczyć linii pośrodkowej bocznie, ponieważ może to narazić pęczek naczyniowo-nerwowy na ryzyko uszkodzenia. Ważne struktury obejmują tętnicę podkolanową, żyłę podkolanową i nerw piszczelowy. Za pomocą nożyczek Metzenbauma i tępego rozcięcia, identyfikuje się retinaculum lub powięź tylną. Wykonuje się nacięcie w linii z nacięciem skóry, a granice siatkówki są oznaczone szwami w celu późniejszego zamknięcia (ryc. 2B).
(A) Krzywoliniowe nacięcie (MI) powinno być wyśrodkowane nad torbielą podkolanową, pomiędzy przyśrodkowymi ścięgnami mięśnia podkolanowego i przyśrodkową głową mięśnia brzuchatego łydki, i powinno przebiegać nad tylną linią stawu (JL). Należy zarysować pęczek naczyniowo-nerwowy podkolanowy (PNB) i uważać, aby nie przekroczyć linii pośrodkowej bocznie, aby uniknąć ryzyka uszkodzenia tych struktur. (B) Po odsłonięciu siatkówki tylnej wykonuje się nacięcie zgodnie z nacięciem skóry, a granice siatkówki są oznaczone szwami w celu późniejszego zamknięcia.
Torbiel znajduje się zwykle bezpośrednio pod powięzią, pomiędzy przyśrodkową głową mięśnia brzuchatego i przyśrodkowymi ścięgnami mięśnia szyjnego. Tępa dysekcja uwidacznia ścianę torbieli. Podejmowane są wysiłki w celu usunięcia torbieli bez naruszania jej ściany. Jednakże dekompresja lub częściowa dekompresja może być konieczna, aby zmaksymalizować widoczność i umożliwić usunięcie większych torbieli przez otwarte nacięcie. Z nacięcia torbieli wydobywa się lepka, żółto zabarwiona płynna treść. U naszego pacjenta wykonano częściową dekompresję z otwarciem siatkówki, ponieważ ściana torbieli przylegała do powięzi (Wideo 1, minuta 1:51). Jeśli lokalizacja torbieli jest wątpliwa, aspiracja za pomocą strzykawki może potwierdzić jej położenie i pomóc w odróżnieniu jej od otaczających struktur, w tym przyśrodkowej głowy mięśnia brzuchatego łydki i przyśrodkowych ścięgien podudzia.
Odbarczona lub nienaruszona torbiel jest następnie zaciskana za pomocą zacisku Alice. Chirurg rozpoczyna wycięcie od tępej dysekcji proksymalno-bocznej granicy torbieli, chroniąc jednocześnie pęczek naczyniowo-nerwowy kości podkolanowej. Wizualizacja proksymalno-bocznego aspektu torbieli jest najważniejsza, ponieważ dysekcja prowadzi do strefy bezpiecznej, znajdującej się dystalnie i przyśrodkowo. Stosując naprzemienną tępą i ostrą dysekcję, chirurg unosi torbiel z przyśrodkowej głowy mięśnia brzuchatego łydki, przyśrodkowych ścięgien mięśnia udowego oraz tylno-przyśrodkowej torebki stawowej, odsłaniając zastawkę lub szypułę (Ryc. 3A). Ponownie zwraca się uwagę na to, aby uniknąć bliskiego sąsiedztwa pęczka naczyniowo-nerwowego podkolanowego bocznego i pęczka naczyniowo-nerwowego odpiszczelowego przyśrodkowego. Na koniec chirurg całkowicie usuwa torbiel, zachowując nienaruszoną tylną torebkę stawową. Tkanka torbieli powinna zostać wysłana do badania patologicznego.
(A) Po odbarczeniu torbieli, naprzemienna tępa i ostra dysekcja przebiega od strony bocznej do przyśrodkowej, odsłaniając szypułę. (B) Po wycięciu torbieli i szypuły z tylnej torebki stawowej, odsłonięcie chirurgiczne uzyskuje się przy użyciu retraktora Army-Navy przytrzymującego przyśrodkową głowę mięśnia brzuchatego łydki (MG) nadrzędnie i retraktora Army-Navy przytrzymującego przyśrodkowe ścięgna mięśnia szyjnego (MHT) podrzędnie. Zacisk migdałkowy wskazuje miejsce wycięcia szypuły (S) z torebki tylnej.
Chirurg bada dół podkolanowy pod kątem obecności resztek tkanki torbieli podkolanowej, zwracając szczególną uwagę na szypułę lub zastawkę. Aby to osiągnąć, konieczna jest odpowiednia ekspozycja chirurgiczna. Przyśrodkową głowę mięśnia brzuchatego można wycofać przyśrodkowo za pomocą retraktora Army-Navy, a przyśrodkowe ścięgna mięśnia udowego można dokładnie obejrzeć pod kątem obecności resztek tkanki torbielowatej przed wycofaniem ich bocznie za pomocą retraktora Army-Navy w celu odsłonięcia tylnej torebki stawowej (Ryc. 3B). Istnieje możliwość zszorstkowania pozostałości szypuły przy pomocy tarnika w celu ułatwienia gojenia i uszczelnienia tylnej torebki stawowej. Po całkowitym wycięciu torbieli, rana jest obficie nawadniana. Siatkówka jest zamykana szwem Vicryl nr 0 (Ethicon, Somerville, NJ) w sposób napięty. Po kolejnej rundzie irygacji tkanka podskórna i skóra powierzchowna są zamykane w sposób pozbawiony napięcia. Kluczowe etapy procedury przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1
Kluczowe etapy otwartego tylnego wycięcia torbieli podkolanowej
Przed przystąpieniem do wycięcia torbieli podkolanowej należy zająć się patologią wewnątrzstawową artroskopowo (Wideo 1, minuta 0:43).
Nacięcie powinno być wyśrodkowane nad torbielą podkolanową bocznie od ścięgien i przyśrodkowo od mięśnia brzuchatego łydki (Wideo 1, minuta 1:17).
Ostrożne nacięcie siatkówki i minimalna dysekcja powinny odsłonić ścianę torbieli podkolanowej (Wideo 1, minuta 1:42).
Należy uważać, aby nie zboczyć w bok poza linię środkową.
Wycinanie torbieli postępuje od strony bocznej do przyśrodkowej i od proksymalnej do dystalnej (Nagranie wideo 1, minuta 2:32).
Komunikacja zastawkowa powinna zostać odpowiednio wycięta, jeśli została zidentyfikowana (Nagranie wideo 1, minuta 3:20).
Siatkówka jest zamykana szwem nr. 0 Vicryl suture (Video 1, minuta 3:27).
Protokół pooperacyjny obejmuje 1 tydzień pełnego wyprostu kolana w unieruchomieniu kolana w celu ochrony rany przed maceracją lub dehiscencją, a następnie protokół fizjoterapii zgodnie z leczoną patologią wewnątrzstawową. Po 1 tygodniu unieruchomienia kolana, pooperacyjny powrót do zdrowia odzwierciedla rehabilitację po standardowej artroskopii kolana.