DICUSSION
Niepożądanym, ale istotnym powikłaniem operacji odbarczających odcinek lędźwiowy kręgosłupa jest wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Wprowadzenie i rozwój instrumentarium kręgosłupa w ciągu ostatnich dziesięcioleci, w połączeniu z agresywnym leczeniem wielu schorzeń kręgosłupa, zwiększyło liczbę ID. W badaniu przeprowadzonym przez Wang i wsp. odnotowano 88 (14%) ID spośród 641 kolejnych pacjentów, u których wykonano zabiegi operacyjne w odcinku lędźwiowym. Goodkin i Laska8 stwierdzili 23 (16%) ID na 146 przypadków i podali, że wszyscy 23 pacjenci mają dolegliwości rezydualne. Analizując swoje wyniki autorzy ci twierdzą, że ID jest poważnym powikłaniem w chirurgii kręgosłupa. Badając powikłania pooperacyjne w dużej kohorcie 18122 pacjentów poddanych różnym zabiegom na kręgosłupie, Deyo i wsp.4 podają, że ID występowało z najniższym odsetkiem u młodych pacjentów i przy zabiegach mikrodiscektomii, natomiast najwyższy odsetek ID stwierdzili u pacjentów starszych i przy ponownych interwencjach. Podobne wyniki donoszą również Morgan-Hough i wsp. Stwierdzili oni 29 (5,5%) IDs na 531 pierwotnych interwencji (w tym 3 z pseudomeningocele), oraz odpowiednio 14,3% IDs wśród pacjentów z ponownymi interwencjami. W naszej serii 553 interwencji dekompresyjnych w odcinku lędźwiowym ID wykryto w 70 (12,66%) przypadkach, w tym 3 z pseudomeningocele. Nasze badanie wykazało najwyższy odsetek IDs wśród pacjentów z ponownymi interwencjami (28,6%) i urazami kręgosłupa (20%), podczas gdy najniższy odsetek stwierdzono wśród pacjentów poddanych zabiegom mikrodiscektomii (8%) i zabiegom rekonstrukcyjnym kręgosłupa (9,9%).(Tabl. 2)
IDs mogą być wykryte podczas pierwotnego zabiegu operacyjnego lub w okresie pooperacyjnym na podstawie objawów klinicznych sugerujących wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego lub w badaniu MRI. Zwykle ID, po których następuje wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, są wytwarzane przez samego chirurga bezpośrednio powodującego rozerwanie opony twardej podczas manipulacji workiem opuszkowym lub korzeniami nerwowymi. Manipulacje workiem opuszkowym i korzeniami nerwowymi są bardzo niebezpieczne u chorych z zaawansowaną stenozą zwyrodnieniową kręgosłupa oraz u chorych reoperowanych. Ponieważ obszar uszkodzenia opony twardej jest widoczny dla chirurga, rozerwanie może być natychmiast naprawione. Pozostawienie małych, ostrych cząstek kości podczas operacji jest kolejnym mechanizmem, który może przyczynić się do powstania małych rozdarć opony twardej, które mogą być pozostawione bez opieki podczas operacji, zwłaszcza jeśli błona pajęczynówki jest nienaruszona i nie ma przecieków płynu mózgowo-rdzeniowego. Te małe rozdarcia duralne mogą przekształcić się w otwarte (z otwartą błoną pajęczynówki i wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego) z powodu gwałtownie zwiększonego ciśnienia śródoponowego podczas wychodzenia ze znieczulenia, zwłaszcza jeśli jest ono bardzo szybkie i gwałtowne.
Nieszczelności płynu mózgowo-rdzeniowego po IDs są najczęściej wykrywane podczas wstępnego zabiegu chirurgicznego. W takich przypadkach są one natychmiast zamykane szwami, klejem fibrynowym, autologicznym przeszczepem mięśniowym lub powięziowym, heterologicznym przeszczepem duralowym itp. Czasami ID pozostaje niezauważone przez chirurga i zostaje wykryte po operacji. Jeśli wada nie zostanie wykryta lub nie zostanie prawidłowo zamknięta, u pacjenta może wystąpić posturalny ból głowy, nudności, wymioty, ból lub ucisk w szyi lub plecach, zawroty głowy, diplopia z powodu niedowładu VI nerwu czaszkowego, światłowstręt, szum w uszach itp. Ponadto wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) w następstwie rozerwania opony twardej może stwarzać potencjalnie poważne powikłania, takie jak powstanie przetoki CSF, pseudomeningocele, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie pajęczynówki i ropień nadtwardówkowy. Chociaż rzadko, powikłane wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego mogą być śmiertelne.
Wielu autorów opisuje różne operacyjne i nieoperacyjne metody leczenia ID wykrytego po operacji. Niestety nie ma porównawczych randomizowanych badań klinicznych wykazujących zalety takiego czy innego podejścia do tego problemu. Niektórzy autorzy preferują natychmiastową reoperację po wykryciu wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, inni zaś początkowo rozpoczynają od postępowania zachowawczego. Szeroko stosowaną zachowawczą metodą leczenia wycieku CSF jest drenaż kręgosłupa i leżenie w łóżku przez 4-7 dni. Inną metodą jest „blood patch” – wstrzyknięcie 10-20 ml autologicznej krwi do przestrzeni zewnątrzoponowej w miejscu nakłucia opony twardej. Wszyscy autorzy uważają jednak, że zapobieganie ID jest sprawą najwyższej wagi przy planowaniu i wykonywaniu zabiegów chirurgicznych kręgosłupa.
Istnieje wiele badań analizujących wczesne i późne wyniki pooperacyjne wśród pacjentów z ID. Kilku autorów donosi, że pacjenci nie mają resztkowych dolegliwości związanych z ID, jeśli zostały one wykryte i zamknięte podczas pierwotnej operacji. Niemniej jednak w długiej, 10-letniej obserwacji dużej grupy Saxler i wsp. donoszą, że pacjenci z ID mają gorsze wyniki kliniczne, a mianowicie ograniczenia funkcjonalne i zmniejszoną zdolność do pracy, w porównaniu z pacjentami bez ID. Ponadto pacjenci z ID mają zwiększoną tendencję do reoperacji. Chociaż nasze badanie obejmuje wyniki uzyskane w okresie 2 lat po operacji, analiza naszych wyników potwierdza powyższe wnioski.