Discussion
TTP jest zaburzeniem wieloukładowym charakteryzującym się odkładaniem wewnątrznaczyniowych mikrozakrzepów płytkowych, powodującym małopłytkowość konsumpcyjną, mikroangiopatyczną niedokrwistość hemolityczną, zaburzenia czynności nerek, zaburzenia neurologiczne i gorączkę. ITP charakteryzuje się niską liczbą płytek krwi przy prawidłowych wynikach badania morfologii krwi pełnej i rozmazu krwi obwodowej. Jest to izolowana trombocytopenia bez innej etiologii. W przeciwieństwie do dwóch wyżej wymienionych zaburzeń, ET jest chorobą mieloproliferacyjną charakteryzującą się trwałą i niewyjaśnioną proliferacją megakariocytów prowadzącą do zwiększenia liczby płytek krwi, często przekraczającej 1 000 000/mm3.
ITP jest chorobą wywołaną przez autoprzeciwciała przeciwko płytkom krwi. U większości pacjentów celem antygenowym wydaje się być kompleks glikoproteiny płytkowej IIb/IIIa. Płytki krwi z przeciwciałami na powierzchni są zatrzymywane w śledzionie, gdzie są skutecznie usuwane przez makrofagi śledzionowe. Pochodzenie tych przeciwciał nie jest znane. Mogą one być skierowane do antygenów wirusowych, a następnie reagować krzyżowo z antygenami płytkowymi. Ostatnie obserwacje udokumentowały, że niedobór proteazy rozkładającej czynnik von Willebranda (VWF), określanej jako ADAMTS13 („a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13”), która normalnie rozszczepia nadreaktywne, niezwykle duże multimery VWF do mniejszych i mniej adhezyjnych form VWF, może być odpowiedzialny za wiele przypadków TTP. Stwierdzono, że mutacja w kinazie JAK2 (V617F) jest związana z trombocytozą zasadniczą. Rozpoznanie ET jest stawiane, gdy pacjent ma podwyższoną liczbę płytek krwi, zwiększoną liczbę megakariocytów w szpiku kostnym, bez uchwytnych podstawowych zaburzeń, o których wiadomo, że powodują trombocytozę i brak wyników sugerujących inne zaburzenia mieloproliferacyjne.
Przekształcenie TTP w ITP zostało opisane wcześniej w literaturze, podobnie jak ich współistnienie u jednego pacjenta z HIV, w stanach poporodowych i u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE), z których wszystkie nie występowały u naszego pacjenta.
Przegląd dokonany przez Barona i wsp. w 2001 roku zidentyfikował 11 przypadków w literaturze, które rozwinęły zarówno ITP i TTP jednocześnie lub sekwencyjnie. Wśród 11 opisanych przypadków dwa były płci męskiej, dziewięć płci żeńskiej, a ich wiek wahał się od 14 do 62 lat. Chorobami towarzyszącymi były zaburzenia autoimmunologiczne, takie jak niedoczynność tarczycy, SLE, reumatoidalne zapalenie stawów i choroba Sjogrena. Oba schorzenia, TTP i ITP, występowały w odstępie od kilku dni do kilku lat, przy czym najdłuższy czas ich trwania wynosił dwa i pół roku.
Żaden z pacjentów, u których wcześniej opisywano TTP i ITP, nie miał trombocytemii zasadniczej jako części ich przebiegu klinicznego.
Nasza pacjentka nie miała dowodów na zakażenie HIV, nie miała towarzyszącej choroby autoimmunologicznej i nie była w ciąży. Co więcej, zwiększona liczba płytek krwi u naszej pacjentki była pochodzenia pierwotnego, nie była wynikiem splenektomii i nie była reakcją na leki, co sugerowały wyniki biopsji szpiku kostnego. ITP wystąpiła siedem lat po rozpoznaniu TTP.
Fakt, że zarówno immunologiczna, jak i zakrzepowa plamica małopłytkowa występują ze zwiększoną częstością u osób z toczniem rumieniowatym układowym, HIV lub ciążą wspiera hipotezę, że niektóre czynniki patofizjologiczne są wspólne. Należą do nich: krążące przeciwciała lub kompleksy antygen-przeciwciało spowodowane pierwotnym zaburzeniem autoimmunologicznym i wywołujące dysfunkcję śródbłonka; uszkodzenie płytek krwi przez TTP i wytwarzanie autoprzeciwciał; niedobór aktywności proteazy rozszczepiającej czynnik Von-Willebranda lub autoprzeciwciała przeciwko proteazie rozszczepiającej VWF; mimikra molekularna lub redundancja układu odpornościowego, znana również jako kalejdoskop odporności, która polega na współwystępowaniu różnych chorób autoimmunologicznych u danego osobnika.
Związek TTP i ITP u tego samego pacjenta wspiera koncepcję, że TTP i ITP mają podobny mechanizm patogenetyczny; jednak nie ma znanego wspólnego czynnika implikowanego w etiologii wszystkich trzech zaburzeń płytkowych.