DISCUSSION
Wickmann w 1794 roku opisał pierwszy przypadek MMP u kobiety. Dokładna etiologia MMP jest niejasna. Wśród możliwych czynników wymienia się ciężki uraz zapalny błony śluzowej, leki (klonidyna, indometacyna, D-penicylamina), wirusy, promieniowanie ultrafioletowe oraz predyspozycje genetyczne, takie jak HLA DQB1*0301. Częstość występowania HLA-DQB1*03:01 została opisana po raz pierwszy u pacjentów z czystym ocznym MMP, a następnie potwierdzona we wszystkich wariantach klinicznych. W związku z występowaniem HLA-DQB1*0301 u pacjentów z MMP w jamie ustnej zidentyfikowano jego rolę w rozpoznawaniu antygenów przez limfocyty T w strefie błony podstawnej. Patogeneza MMP polega prawdopodobnie na indukowanym przez autoprzeciwciała, zapośredniczonym przez dopełniacz uwalnianiu cytokin i enzymów leukocytarnych przez sekwestrację neutrofili i być może mediowaną przez dopełniacz lizę komórek, odpowiedzialną za utratę adhezji komórka podstawna-błona podstawna, co prowadzi do tworzenia pęcherzyków pod nabłonkiem. Przeciwciała przeciwko protienom błony śluzowej jamy ustnej, takim jak 168-KDa, α6 integryna są identyfikowane wyłącznie dla MMP jamy ustnej. Ostatnio genotyp receptora interleukiny 4 A-1902 A/A stwierdza się u 90% pacjentów z pemfigoidem jamy ustnej, bliznowacenie jest niewielkie w tej grupie chorych.
Desquamative gingivitis jest głównym objawem klinicznym w MMP. Charakteryzuje się rumieniowym zapaleniem dziąseł, zanikiem szklistości, rozciągającym się koniuszkowo od brzegów dziąseł do błony śluzowej wyrostka zębodołowego. Mogą to być łagodne, niewielkie plamki lub rozległy rumień o szklistym wyglądzie. Silverman i wsp. oraz Agbo-Godeau i wsp. odnotowali w swoich badaniach większą częstość występowania MMP w obrębie dziąseł.
Pęcherzyki lub bańki mogą być również obecne w każdym innym miejscu na błonie śluzowej jamy ustnej, dając wynik dodatni dla objawu Nikolsky’ego. Pęcherzyki pękają, co prowadzi do powstania pseudobłoniastych, nieregularnych nadżerek z żółtawym nalotem otoczonych aureolą zapalną. Nadżerki rozprzestrzeniają się wolniej niż w pęcherzycy i są bardziej samoograniczające się. Zajęte mogą być: podniebienie twarde, podniebienie miękkie, błona śluzowa policzków, grzbiet wyrostka zębodołowego, język.
Nasi pacjenci wykazywali zróżnicowany obraz kliniczny. Przypadek 1 miał wyłączne łuszczenie się dziąseł i nadżerki błony śluzowej, podczas gdy przypadek 2 miał nienaruszony pojedynczy pęcherzyk i zlokalizowany plamisty obszar rumienia. U obu pacjentów stwierdzono dodatni wynik testu Nikolsky’ego. Obie nasze pacjentki były starszymi kobietami w piątej dekadzie życia i obie przeszły menopauzę. Objawy występowały wyłącznie w jamie ustnej, bez zmian ocznych, skórnych i narządów płciowych. Różnice w mechanizmach patogenetycznych, obrazie klinicznym i odpowiedzi na leczenie powinny wynikać z różnic w antygenach i przeciwciałach.
Biopsja jest złotym standardem w diagnostyce wszelkich zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. Biopsja dziąsła nie jest zwykle wskazana, ponieważ istniejący już przewlekły stan zapalny dziąseł może mylić z rozpoznaniem. Preferowanym miejscem biopsji jest pęcherzyk lub tkanka okołomigdałkowa, a nie nadżerka, ponieważ w takim przypadku widoczny będzie jedynie ubytek nabłonka. Klasycznym obrazem histopatologicznym jest rozszczep podnabłonkowy ze zmiennym naciekiem komórek zapalnych zawierających eozynofile w lamina propria. Obraz histopatologiczny w obu naszych przypadkach był zgodny z MMP.
Bezpośrednia immunofluorescencja (DIF) jest niezbędna do postawienia diagnozy i zwykle wykazuje ciągłe, liniowe odkładanie się IgG, C3, rzadziej IgA, wzdłuż strefy błony podstawnej. Standardowa immunofluorescencja pośrednia (IIF) jest zwykle ujemna, ponieważ próbki surowicy pacjentów z MMP zawierają autoprzeciwciała przeciwko połączeniu nabłonka z tkanką łączną w niskich mianach. Badanie skóry metodą IIF z użyciem soli jest czułe, pomocne w wykrywaniu krążących autoprzeciwciał. Immunoblotting, immunoprecypitacja pomagają w trudnych przypadkach. Docelowy antygen jest osiągany za pomocą systemów enzyme-linked immunosorbent assay dla BP180 i lamininy 332.
Ponieważ rozpoznanie histopatologiczne było pewne i zgodne z klinicznymi wynikami MMP, immunohistochemia nie była wykonywana u naszych pacjentów z powodu ograniczeń finansowych. Diagnostyka różnicowa z innymi IMSEBD, takimi jak pemfigoid pęcherzowy, linijna choroba IgA i opryszczkowate zapalenie skóry, została przeprowadzona klinicznie. Brak zmian skórnych wykluczał rozpoznanie pemfigoidu pęcherzowego. Brak czynników wyzwalających, takich jak infekcje i penicylina, brak objawu „sznura paciorków” klinicznie wykluczył liniową chorobę IgA. Brak wykwitów świądowych na skórze, brak związku z enteropatią glutenowrażliwą wykluczał opryszczkowate zapalenie skóry. Brak dużej, wiotkiej bańki, obecność podnabłonkowego rozszczepienia wykluczyły śródnabłonkową chorobę pęcherzową, taką jak pęcherzyca zwykła. Obecność wyłącznych zmian w jamie ustnej z nienaruszonymi bańkami, łuszczącym się zapaleniem dziąseł wraz z rozszczepem podnabłonkowym histopatologicznie u starszych kobiet udowodniła, że nasze oba przypadki były tylko MMP jamy ustnej.
Podkreślono doskonałą opiekę jamy ustnej, która składała się z mycia zębów dwa razy dziennie przy użyciu szczoteczki z miękkim włosiem, nitkowania codziennie, skalingu co 3-6 miesięcy. W naszym przypadku 1 podkreślono, że higiena jamy ustnej była słabo utrzymywana. Mogło to być spowodowane przyspieszoną utratą przyczepu przyzębia z powodu bolesnych zabiegów higienicznych, które w dłuższej perspektywie stałyby się nieodpowiednie. Pacjentka była stale motywowana do utrzymywania prawidłowej higieny jamy ustnej. Ostre krawędzie zębów w stosunku do 33, 34 poddano koronoplastyce. Przypadek 2 był całkowicie bezzębny. Zalecono jej czasowe zaprzestanie noszenia protez do czasu wygojenia się zmiany, gdyż może to prowokować powstawanie nowych bulli. Uraz może ujawnić ukryte antygeny BMZ wraz z przewlekłym procesem zapalnym błony śluzowej, co może wywołać wtórną odpowiedź autoimmunologiczną. W leczeniu MMP jamy ustnej ważną rolę odgrywają miejscowe glikokortykosteroidy. W przypadku łagodnej, nieprogresywnej choroby jamy ustnej zaleca się stosowanie miejscowo steroidów o umiarkowanej lub dużej sile działania, jak to miało miejsce w naszym przypadku 2. Miejscowe stosowanie silnie działających steroidów z okazjonalnym stosowaniem doustnych kortykosteroidów jest właściwą terapią podczas zaostrzeń, w przypadku rozległego i szybko postępującego MMP jamy ustnej, jak opisano w naszym przypadku 1.
W przypadku częściowej odpowiedzi na steroidy systemowe, w leczeniu MMP skutecznie stosowano terapię adiuwantową z użyciem azatiopryny, cyklofosfamidu, dapsonu lub mykofenolanu mofetylu. Rytuksymab, dożylna immunoglobulina lub infliksymab są stosowane w celu zmniejszenia produkcji autoprzeciwciał, co zmniejsza stan zapalny. Stosuje się również fototerapię laserem niskoenergetycznym oraz krioterapię. Doustne sterydy mają działania niepożądane, takie jak supresja nadnerczy, dlatego nie powinny być podawane dłużej niż przez 2 tygodnie. Niekorzystne efekty miejscowego stosowania kortykosteroidów, takie jak kandydoza, reaktywacja wirusa opryszczki pospolitej (herpes simplex), mogą być zapobiegane przez dodanie terapii przeciwgrzybiczej, takiej jak żel mikonazolowy, albo sam, albo z antyseptykami, takimi jak płyny do płukania ust z chlorheksydyną. Nasi pacjenci podczas całego okresu leczenia byli stale monitorowani pod kątem wystąpienia jakichkolwiek skutków ubocznych długotrwałej steroidoterapii. Nie wystąpiły u nich żadne powikłania, a rutynowa ocena biochemiczna, która była wykonywana podczas leczenia, była prawidłowa.