Wstrząs denga | Minions

PORADNICTWO

WHO wydała wytyczne dotyczące postępowania w DSS. Wiele dowodów dotyczących środków terapeutycznych w dendze pochodzi od dzieci, a brak jest dowodów dotyczących dorosłych. Wymagane jest ścisłe monitorowanie, ponieważ wstrząs może rozwinąć się szybko i przeniesienie na oddział intensywnej terapii jest wskazane. Pacjent powinien być pod ścisłą obserwacją. Tętno, ciśnienie krwi i oddech powinny być monitorowane – w miarę możliwości stale lub co najmniej co 15 minut. Saturacja tlenem powinna być monitorowana za pomocą pulsoksymetru, a tlen powinien być podawany przez maskę twarzową. W celu uzyskania dostępu żylnego należy założyć dwie kaniule o szerokim przekroju. Należy pobrać krew na oznaczenie grupy i krzyżówki, mocznik we krwi, elektrolity w surowicy, testy czynnościowe wątroby, pełną morfologię krwi, czas protrombinowy i białko c-reaktywne. Paracetamol może być stosowany w celu opanowania gorączki.

Jedynym znanym skutecznym leczeniem w DSS jest odpowiednio wczesna i agresywna resuscytacja płynowa. Ze względu na oczywiste względy etyczne nie przeprowadzono badań porównujących stosowanie płynów dożylnych z placebo. Płyny stosowane do rozszerzania objętości to: sól fizjologiczna, mleczan Ringera, 5% glukoza rozcieńczona w stosunku 1:2 lub 1:1 w soli fizjologicznej, osocze, substytuty osocza lub 5% albuminy. Nie ma dowodów na wyższość koloidów nad krystaloidami w resuscytacji. W trzech badaniach przeprowadzonych w Wietnamie porównano stosowanie krystaloidów i koloidów. Dung i wsp. porównali cztery schematy podawania płynów dożylnych (mleczan Ringera, sól fizjologiczna, 3% żelatyna i dekstran 70) u 50 dzieci w wieku 5-15 lat ze wstrząsem denga; nie zaobserwowano różnicy w występowaniu lub czasie trwania wstrząsu między grupami. Nie zaobserwowano różnicy w zapotrzebowaniu na płyny krystaloidy lub koloidy. Wszyscy pacjenci wyzdrowieli. Uważa się jednak, że badanie to było zbyt słabe, aby wykryć różnicę między obiema grupami. Ngo i wsp. przeprowadzili większe badanie porównujące te same schematy podawania płynów u 230 dzieci w wieku 1-15 lat. Badanie to obejmowało większy odsetek pacjentów z cięższym stopniem DHF. Chociaż wykazano tendencję do przewagi koloidów nad krystaloidami, nie wykazano wyraźnej różnicy między czterema schematami. Analiza podgrup wykazała, że ciężej chorzy pacjenci mogą odnieść korzyści z wczesnego podania koloidów. Wills i wsp. porównali trzy schematy podawania płynów (mleczan Ringera, dekstran 70 i 6% hydroksyetyloskrobia) u 512 dzieci w wieku 2-15 lat ze wstrząsem denga. Autorzy dokonali stratyfikacji badanej populacji na dwie grupy: wstrząs umiarkowany (ciśnienie tętna >10 i <20 mmHg) i wstrząs ciężki (ciśnienie tętna <10 mmHg). Pacjenci z umiarkowanym wstrząsem (n = 383) zostali randomizowani do otrzymywania mleczanu Ringera, dekstranu lub skrobi, a pacjenci w ciężkim wstrząsie (n = 129) zostali randomizowani do otrzymywania dekstranu lub skrobi. W żadnej z grup ciężkości nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic w zapotrzebowaniu na koloidy po początkowym epizodzie wstrząsu, w objętościach koloidów ratunkowych, w całkowitej ilości podawanych płynów pozajelitowych ani w liczbie dni spędzonych w szpitalu. Autorzy stwierdzili, że leczenie koloidami nie przyniosło korzyści w porównaniu z leczeniem mleczanem Ringera u pacjentów z umiarkowanym wstrząsem. U chorych z ciężkim wstrząsem nie wykazano wyraźnych korzyści ani ze stosowania skrobi, ani dekstranu. Pomimo faktu, że nie ma dowodów na poparcie stosowania koloidów u pacjentów z ciężkim wstrząsem, autorzy uznali, że porównywanie koloidów z krystaloidami u takich pacjentów byłoby nieetyczne, ponieważ ogólnie przyjmuje się, że koloidy są potrzebne w przypadku ciężkiego wstrząsu.

Idealna dawka płynów nie została zbadana w badaniach klinicznych, a zalecenia opierają się na praktyce ośrodków, które leczyły dużą liczbę przypadków. W przypadku wstrząsu płyny powinny być podawane jako szybki (trwający krócej niż 20 min) bolus dożylny w ilości 10-20 ml/kg masy ciała. Jeśli wstrząs utrzymuje się, a hematokryt wzrasta, osocze, substytuty osocza lub albuminy powinny być podane jako szybki bolus i powtórzone, jeśli to konieczne, do całkowitej dawki lub 20-30 ml/kg masy ciała koloidu. Jeśli wstrząs utrzymuje się, a zwłaszcza jeśli hematokryt się obniża, może być konieczne przetoczenie świeżej krwi pełnej (10 ml/kg). Przy odpowiednim stosowaniu resuscytacji płynowej w DSS śmiertelność wynosi <0,2%. Ważne jest, aby zmniejszyć ilość płynów podawanych dożylnie po powrocie pacjenta do zdrowia, ponieważ nadmierne nawodnienie może spowodować przeciążenie płynami wewnątrznaczyniowymi, gdy przepuszczalność naczyń odwróci się wraz z powrotem do zdrowia.

Transfuzje płytek krwi są zwykle podawane pacjentom, u których występują poważne objawy krwotoczne lub u których liczba płytek krwi jest bardzo niska, chociaż dokładna liczba płytek krwi, przy której należy je podawać, nie została określona. U pacjentów z zespołem wstrząsu przetoczone płytki krwi przeżywają tylko przez bardzo krótki czas. Stopień podwyższenia liczby krążących płytek krwi po transfuzji zależy bezpośrednio od ilości przetoczonych płytek, a odwrotnie od stopnia wstrząsu. Transfuzja krwi jest wymagana u pacjentów z ciężkim krwotokiem. Istnieją pewne dowody na korzyści z przetoczenia świeżo mrożonego osocza w celu zwiększenia liczby płytek krwi, chociaż efekt przetoczenia osocza we wstrząsie denga nie został zbadany w kontrolowanym badaniu klinicznym.

Wytyczne WHO dotyczące postępowania w dendze nie omawiają roli kortykosteroidów. Chociaż kortykosteroidy mają różne działania immunosupresyjne, dowody na korzystny wpływ kortykosteroidów na zaburzone mechanizmy immunologiczne w dendze są bardzo ograniczone. U pacjentów z ARDS wykazano, że kortykosteroidy w dużych dawkach zmniejszają poziom cytokin TNF-α, interleukiny (IL)-1β, IL-6 i IL-8. Jednak Medin i wsp. wykazali, że nie zaobserwowano zmniejszenia IL-8 po leczeniu deksametazonem u pacjentów z dengą. W żadnych innych badaniach nie analizowano wpływu kortykosteroidów na kaskadę cytokin. Dotychczasowe badania kliniczne z zastosowaniem kortykosteroidów nie przyniosły jednoznacznych wyników, a większość z nich miała zbyt małą moc i braki w jakości metodologicznej. Niektóre z wczesnych badań wykazały możliwe korzystne działanie kortykosteroidów we wstrząsie denga. Min i wsp. w randomizowanym, kontrolowanym badaniu dzieci z DSS leczonych hydrokortyzonem wykazali statystycznie istotną korzyść w zakresie śmiertelności w przypadku stosowania kortykosteroidów u dzieci w wieku 8 lat i starszych, chociaż korzyść ta nie była widoczna u młodszych dzieci. Futrakul i wsp. przedstawili serię 22 dzieci z zespołem wstrząsu, u których zastosowano pulsacyjną terapię metyloprednizolonem vs sól fizjologiczna i substytucja osoczem. Dziewięcioro z 11 dzieci w grupie leczonej kortykosteroidami przeżyło, natomiast w grupie leczonej solą fizjologiczną i osoczem substytucyjnym wszystkie zmarły. Znaczącą poprawę hemodynamiczną zaobserwowano u dziewięciorga dzieci, które przeżyły, po podaniu metyloprednizolonu. Badanie to było niezaślepione i nierandomizowane. Jednak późniejsze badania nad stosowaniem kortykosteroidów w dendze nie wykazały żadnych korzyści ani w zakresie przeżywalności, ani poprawy hemodynamicznej, a przegląd Cochrane dotyczący tego zagadnienia zakończył się wnioskiem, że nie ma dowodów na korzyści ze stosowania kortykosteroidów w DSS. Należy zauważyć, że dotychczasowe badania były małe: całkowita liczba pacjentów we wszystkich randomizowanych badaniach kontrolowanych wynosiła 284. Z trzech innych nierandomizowanych badań jedno nie wykazało korzyści, jedno wykazało korzyść w zakresie przeżycia, a jedno bardzo małe badanie wykazało poprawę hemodynamiczną, w tym widoczną poprawę w zakresie przecieku osocza. Wszystkie te badania miały zbyt małą siłę, zostały przeprowadzone dawno temu i dotyczyły tylko dzieci. Nie ma dowodów z badań klinicznych dotyczących działania kortykosteroidów u dorosłych.

Uważa się, że zastępcze dawki kortykosteroidów poprawiają śmiertelność i czas trwania wstrząsu u pacjentów ze wstrząsem septycznym, u których stwierdzono stępioną odpowiedź kory nadnerczy na test stymulacji ACTH. Poziomy kortyzolu są niskie w podgrupie pacjentów ze wstrząsem septycznym, a stępiona odpowiedź kortyzolu na stymulację ACTH jest związana ze złym rokowaniem. Z kolei w DHF stężenie kortyzolu jest wysokie zarówno w fazie ostrej, jak i rekonwalescencji. Korelacja pomiędzy poziomem kortyzolu a rokowaniem w dendze nie została zbadana. Chociaż niektórzy klinicyści stosują steroidy w leczeniu, nie ma obecnie jasnych dowodów uzasadniających stosowanie kortykosteroidów w leczeniu DSS. Istnieje wyraźna potrzeba przeprowadzenia odpowiednio zasilanych, randomizowanych, podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badań klinicznych zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, aby w pełni ocenić ewentualne korzyści lub brak korzyści ze stosowania kortykosteroidów w zakażeniu dengą.

Podobnie jak w przypadku kortykosteroidów, miejsce dożylnych immunoglobulin (IVIG) również nie jest wymienione w wytycznych WHO dotyczących postępowania w dendze. Teoretycznie można postulować, że immunomodulacyjne działanie IVIG ma wpływ na kaskadę cytokin indukowaną wirusem dengi. IVIG selektywnie wyzwala wytwarzanie antagonisty receptora IL-1 (IL-1ra), a także zapobiega wytwarzaniu kompleksu błonowego ataku dopełniacza (C5b-9) i następującemu uszkodzeniu tkanek spowodowanemu przez dopełniacz. Istnieją ograniczone dowody, że IVIG jest korzystna w leczeniu wstrząsu septycznego u noworodków, a metaanaliza wykazała ogólne zmniejszenie śmiertelności u dorosłych z ciężką sepsą/wstrząsem septycznym.

Ostranoff i wsp. przedstawili serię pięciu pacjentów w Brazylii z dengą i ciężką małopłytkowością, którzy byli leczeni IVIG (500 mg/kg/dobę w infuzji przez 3 h przez 5 dni). U tych pacjentów zaobserwowano poprawę stanu klinicznego oraz poprawę liczby płytek krwi. Jedyne opublikowane randomizowane badanie kontrolowane, badające wpływ IVIG na małopłytkowość, nie wykazało korzyści; IVIG wydawała się nie mieć wpływu na liczbę płytek krwi. Poważnie chorzy pacjenci z krwotokiem lub wstrząsem zostali wykluczeni z tego badania i dlatego nie badano możliwego wpływu IVIG na DSS. Jednym z ważnych wniosków było to, że IVIG była bezpieczna, a podczas badania nie wystąpiły żadne znaczące działania niepożądane. Alejandria omawia niepublikowane randomizowane badanie kontrolowane przeprowadzone na Filipinach, w którym porównano leczenie IVIG i placebo u dzieci z DSS. Badanie to wykazało znaczące zmniejszenie śmiertelności w przypadku leczenia IVIG. Ogólnie rzecz biorąc, nie ma jednak obecnie wystarczających dowodów, aby sformułować jakiekolwiek zalecenia dotyczące stosowania IVIG we wstrząsie denga.

Sulfonian sodowy karbazochromu (AC-17) jest lekiem hemostatycznym o działaniu stabilizującym naczynia włosowate. Wykazano, że zmniejsza on hiperprzepuszczalność naczyń indukowaną przez substancje wazoaktywne poprzez indukowane agonistą hamowanie hydrolizy fosfoinozytydów. Jego działanie w DSS zostało zbadane w randomizowanym badaniu klinicznym (RCT), przeprowadzonym u 95 tajskich dzieci. Pierwszorzędową miarą wyniku było zapobieganie przeciekowi kapilarnemu, o czym świadczyła obecność wysięku opłucnowego, a drugorzędowym wynikiem – zapobieganie wstrząsowi. Nie zaobserwowano korzyści w żadnym z tych wskaźników w przypadku leczenia DSS za pomocą AC-17, chociaż badanie było zbyt słabe, aby wykryć potencjalne korzyści z leczenia.

W badaniu RCT porównano stosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych przez nos (NCPAP) i tlenu przez maskę u pacjentów z DSS i ostrą niewydolnością oddechową. Badanie przeprowadzono u 37 wietnamskich dzieci. Pierwszorzędową miarą wyniku było PaO2>80 mmHg po 30 min. Chociaż badanie było małe, NCPAP skutecznie zmniejszał hipoksemię i redukował liczbę dzieci wymagających intubacji i wentylacji. W związku z tym NCPAP wydaje się być skuteczną metodą leczenia ostrej niewydolności oddechowej związanej z DSS.

Rola różnych leków inotropowych i wazopresyjnych we wstrząsie denga nie została zbadana w badaniach klinicznych. Leki wazopresyjne, takie jak noradrenalina i dopamina, są wskazane we wstrząsie, który nie reaguje na płyny, ale nie ma dostępnych badań klinicznych dotyczących ich stosowania w dendze. W przypadku dysfunkcji serca właściwe jest stosowanie leków inotropowych, takich jak dobutamina lub adrenalina, w połączeniu z lekami wazopresyjnymi, chociaż również w tym przypadku brak jest dowodów.

.