Dyskusja
Emphysematous cystitis jest rzadko spotykanym zakażeniem pęcherza moczowego wywołanym przez bakterie gazotwórcze. Po raz pierwszy opisano ją w 1671 roku, kiedy to pacjent skarżył się na wydobywanie się gazu z cewki moczowej. Pod koniec XIX wieku Eisenlohr po raz pierwszy wykrył gaz śródścienny podczas autopsji. W 1961 roku Bailey określił to schorzenie jako „rozedmowe zapalenie pęcherza moczowego”. Do chwili obecnej opisano ponad 200 przypadków EC. EC jest zwykle obserwowane u starszych kobiet z cukrzycą. Ostatnio Toyota i wsp. ocenili 152 przypadki cytowane w literaturze i wykazali, że 63,4% przypadków dotyczyło płci żeńskiej, a średnia wieku wynosiła 69 lat. Ponadto cukrzycę (typu I – 42,4%, typu II – 57,6%) wykryto w 66,7% przypadków. Wpływ cukrzycy na układ moczowy obejmuje nefropatię cukrzycową, martwicę brodawek nerkowych, upośledzenie perfuzji nerek oraz neuropatyczną dysfunkcję pęcherza moczowego. W połączeniu z tymi czynnikami, glukozurią i dysfunkcją leukocytów, pacjenci z cukrzycą są bardziej podatni na rozwój zakażeń dolnych dróg moczowych. Ponadto u tych chorych częściej obserwuje się powikłane zakażenia układu moczowego (ropień nerki i okołonerkowy, zakażenia grzybicze, ksantogranulomatyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek, zakażenia wywołane przez drobnoustroje gazotwórcze). Kuo i wsp. wskazali, że kobiety są bardziej podatne na EC ze względu na większą predyspozycję do zakażeń układu moczowego.
Mechanizm powstawania gazu w odmiedniczkowym zapaleniu pęcherza moczowego nie został w pełni wyjaśniony. Przyjmuje się, że mechanizm ten polega na gromadzeniu się wodoru i dwutlenku węgla w wyniku fermentacji wytwarzanej przez organizmy zakaźne w obrębie tkanek. U chorych na cukrzycę za budulec do produkcji gazu uważa się zwiększoną ilość glukozy w moczu i w tkankach, a u chorych bez cukrzycy albuminy i laktozę. Nagromadzenie gazu w wyniku fermentacji zwiększa lokalne ciśnienie w tkance, zmniejsza perfuzję tkankową i może prowadzić do zawału tkanki na tym poziomie. Ponieważ uszkodzona tkanka jest lepszym podłożem do hodowli patogenów wytwarzających gaz, co dodatkowo uniemożliwia transport gazu, prowadzi to do rozwoju gorszego błędnego koła. Głównymi czynnikami ryzyka odmiedniczkowego zapalenia pęcherza moczowego są: cukrzyca, nieprawidłowości w budowie dróg moczowych, zastój moczu i obniżenie odporności. Do czynników predysponujących zalicza się również pęcherz neurogenny, przetokę pęcherza, cewnikowanie cewki moczowej oraz nawracające infekcje dróg moczowych. W naszym przypadku EC rozwinęła się po koronarografii. W literaturze nie spotkano się jednak z korelacją między EC a zabiegami angiograficznymi.
Emphysematous cystitis ma niespecyficzne objawy kliniczne, stan kliniczny może wahać się od choroby bezobjawowej lub niewielkich dolegliwości związanych z zakażeniem układu moczowego do wstrząsu septycznego lub zapalenia otrzewnej. Thomas i wsp. podali, że 7% przypadków cytowanych w literaturze było bezobjawowych, a wykryto je przypadkowo w trakcie badań obrazowych jamy brzusznej. Kuo i wsp. wskazują na brak korelacji pomiędzy objawami klinicznymi, a stopniem zaawansowania zapalenia Ból jest najczęściej obserwowanym (80%) objawem w odmiedniczkowym zapaleniu cytostatyków. W prawie 53% przypadków z zakażeniem dróg moczowych obserwuje się klasyczne objawy. W badaniu fizykalnym najczęściej (65,6%) stwierdza się tkliwość jamy brzusznej. Natomiast objawy otrzewnowe obserwuje się tylko w 6,2% przypadków. Leukocyturię i krwiomocz obserwuje się odpowiednio w 87,5 i 82,3% przypadków.
W diagnostyce odmiedniczkowego zapalenia cytomegalii nie udało się znaleźć poważnego objawu klinicznego sugerującego chorobę. Rozpoznanie stawiane jest radiologicznie. Radiografia bezpośrednia jest stosunkowo czułą metodą diagnostyczną. Ponieważ objawy radiograficzne mogą być mylone z gazem w odbytnicy, rozedmowym zapaleniem pochwy, pneumatosis intestinalis i zgorzelą gazową macicy, metoda ta ma stosunkowo niższą swoistość. Grupper i wsp. podali, że tylko 11,3% przypadków EC można było prawidłowo zdiagnozować na podstawie badań radiograficznych. Najbardziej wiarygodną metodą obrazowania diagnostycznego jest tomografia komputerowa. CT wyraźnie uwidacznia stopień zaawansowania i rozległość choroby (obecność towarzyszącego zakażenia wstępującego). Pozwala na odróżnienie patologii układu moczowego komunikujących się ze środowiskiem zewnętrznym, a tym samym z powietrzem (przetoka moczowodowo-jelitowa, zawał tkanki połączony z martwicą, uraz, instrumentacja). Dodatkowo uwidacznia przetokę jelitowo-jelitową, która może powstać w związku z EC. W swojej serii przypadków Grupper i wsp. stwierdzili tworzenie się gazu w ścianie pęcherza i jego świetle odpowiednio w 94,4 i 3,7% przypadków. W naszym przypadku obserwowano tworzenie się gazu zarówno w ścianie pęcherza, jak i w świetle pęcherza. Ze względu na trudności w ocenie obrazów ultrasonograficznych i rezonansu magnetycznego, te metody obrazowania mają stosunkowo niższą czułość. Cystoskopia nie jest jednak wystarczająca jako pojedyncza metoda diagnostyczna dla EC. Może ona jednak ocenić obecność przeszkody w ujściu pęcherza. W badaniu histopatologicznym obserwuje się stwardnienie i pęcherzyki wypełnione gazem w obrębie ściany pęcherza. W badaniu mikroskopowym, zwłaszcza na błonie śluzowej pęcherza, widoczne są pęcherzyki wypełnione gazem i otaczające je fibrocyty oraz wielojądrowe komórki olbrzymie.
Wiele drobnoustrojów gazotwórczych może być przyczyną EC. Najczęściej izolowanymi mikroorganizmami w posiewach moczu, w kolejności malejącej częstości występowania, były E. coli (57,1%), klebsiellae (21,8%) i enterokoki (6,8%). W naszym posiewie moczu wykryto E. coli.
Leczenie odmiedniczkowego zapalenia pęcherza moczowego zależy od stopnia zaawansowania choroby. Generalnie leczenie polega na podawaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania, drenażu pęcherza moczowego oraz korekcie choroby podstawowej. Dodatkowo, ze względu na niekorzystny udział w produkcji gazów, niezwykle ważna jest kontrola glikemii. Tak jak w naszym przypadku, antybiotykoterapia powinna być podawana drogą dożylną. Jednak Thomas i wsp. wykazali, że 9% przypadków opisywanych w literaturze było leczonych tylko antybiotykami doustnymi. W większości przypadków leczenie rozpoczyna się od antybiotyków o szerokim spektrum działania. W zależności od czynnika patogennego wyizolowanego z hodowli można zastosować bardziej specyficzny antybiotyk lub antybiotyki. Nie osiągnięto konsensusu co do czasu trwania leczenia. Grupper i wsp. podali, że średni czas trwania leczenia i hospitalizacji wynosi odpowiednio 10 i 7 dni. W ciężkich przypadkach lub opornych na leczenie zachowawcze, wymagane jest leczenie chirurgiczne (częściowa cystektomia, cystektomia i chirurgiczne usunięcie złogów) Thomas i wsp. podali, że 90% ze 135 przypadków wyleczyli terapią medyczną, a pozostała część (10%) ich pacjentów wymagała interwencji chirurgicznej. Natomiast 15% przypadków EC w serii Gruppera i wsp. wymagało laparotomii.
Ogólnie odmiedniczkowe zapalenie pęcherza moczowego ma łagodny przebieg. Jednak w 19% przypadków może dojść do rozwoju powikłań. Grupper i wsp. w swojej serii stwierdzili wyższy odsetek powikłań w przypadkach z cukrzycą, immunosupresją lub patologią układu moczowego w porównaniu z tymi bez tych powikłań. Ponadto opublikowali oni wyższy wskaźnik śmiertelności (9,4%) dla swojej serii AC. Natomiast Thomas i wsp. wykazali śmiertelność na poziomie 7 i 14% w przypadkach ograniczonych tylko do pęcherza moczowego oraz u chorych z towarzyszącym zakażeniem odmy w innym pozapęcherzowym miejscu układu moczowego. Dlatego obecność odmy w innym miejscu układu moczowego jest uznawana za ważny czynnik prognostyczny w EC.
Podsumowując, klinicyści powinni pamiętać o tej jednostce klinicznej w diagnostyce różnicowej ostrego bólu podbrzusza, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Wczesne rozpoznanie i leczenie EC są bardzo ważne, ponieważ choroba szybko postępuje, prowadząc do martwicy pęcherza moczowego, odmiedniczkowego zapalenia pęcherza moczowego, urosepsy, a w końcu do zgonu. Leczenie polega na podawaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania, odpowiednim drenażu moczu i kontroli glikemii. EC ma zazwyczaj doskonałe rokowanie.
.