Discussion
W badaniu tym, wśród dzieci, u których zdiagnozowano autyzm, liczba chłopców była pięciokrotnie większa niż dziewczynek. Proporcja ta jest zgodna z danymi epidemiologicznymi, co może potwierdzać reprezentatywność badanej grupy (15). Obecnie uważa się, że tak duża przewaga mężczyzn jest wynikiem wyższego poziomu testosteronu płodowego. Jego roli w patogenezie autyzmu można doszukiwać się m.in. w tzw. indeksie ekspozycji na testosteron płodowy (stosunek 2D:4D – druga do czwartej cyfry), który jest niższy u osób z autyzmem, a także w wyższym poziomie androgenów i wczesnym dojrzewaniu młodzieży z autyzmem w porównaniu z młodzieżą z grupy kontrolnej (16, 17). Rolę testosteronu w patogenezie autyzmu podkreśla teoria skrajnie męskiego mózgu Simona Barona-Cohena (18).
W grupie dzieci, u których zdiagnozowano Zespół Aspergera, liczba chłopców była dziesięciokrotnie większa niż dziewczynek. Tak duża przewaga chłopców jest najprawdopodobniej związana z wiekiem, kiedy to trudniej jest zdiagnozować Zespół Aspergera u dziewczynek, które z reguły charakteryzują się wyższym poziomem zdolności społecznych. Jak wykazano w załączonej bibliografii, wśród dzieci z AS skierowanych do diagnozy, proporcja chłopców do dziewczynek wynosi 10:1 (19).
Ponadto w grupie dzieci, u których zdiagnozowano AS, zaobserwowano związek między ilością dysmorfii a płcią. Więcej dysmorfii występowało wśród dziewcząt, co może potwierdzać istnienie głębszych zaburzeń u dziewcząt. Jest to zbieżne z danymi z innych badań, według których zaburzenia o charakterze neurobiologicznym częściej występują u chłopców, natomiast u dziewczynek skutkują głębszymi problemami rozwojowymi. Próg podatności na czynniki uszkadzające jest niższy u chłopców, natomiast u dziewcząt wystąpienie zaburzeń jest poprzedzone większą ilością czynników destrukcyjnych. Stąd zaburzenia u dziewczynek są bardziej nasilone i częściej związane z zaburzeniami poznawczymi (20).
Większość dzieci z autyzmem, w odniesieniu do rozwoju fizycznego, charakteryzuje się proporcjonalną budową ciała i prawidłowym wzrostem (21, 22). Niemniej jednak różni autorzy opisują pewne cechy dysmorficzne, często występujące pojedynczo u osób z autyzmem (23).
W badanych grupach dzieci z autyzmem częściej występowały pewne drobne anomalie, takie jak przednio zrotowane uszy (p=0,04) i długi grzbiet nosa (p=0,01), ale związek ten nie był istotny statystycznie. W innych badaniach często opisuje się występowanie drobnych anomalii fizycznych (MPAs) w zaburzeniach neurologicznych, takich jak schizofrenia, ADHD, alkoholowy zespół płodowy czy mózgowe porażenie dziecięce (24, 25). Ponieważ drobne anomalie fizyczne związane są częściej ze strukturami wywodzącymi się z ektodermy, z której rozwija się układ nerwowy, ich obecność może świadczyć o jego nieprawidłowym rozwoju, pojawiającym się najprawdopodobniej w pierwszym lub na początku drugiego trymestru ciąży. Można przypuszczać, że w powstawaniu objawów choroby anomalie anatomiczne współdziałają z innymi czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. Obecny stan wiedzy medycznej pozwala na ustalenie dokładnego czasu genezy konkretnych deformacji, gdyż konkretne narządy rozwijają się w określonym okresie ciąży. Stromland i wsp. (2002) w swojej pracy dotyczącej dzieci ze zdiagnozowanym autyzmem, których matki w czasie ciąży przyjmowały talidomid, ustalili, że większość tych dzieci miała anomalie w obrębie uszu zewnętrznych, a także upośledzenie nerwów twarzowych VI i VII (zespół Moebiusa) oraz prawidłowo rozwinięte kończyny (26). Najprawdopodobniej autyzm z zespołem Moebiusa związany jest ze stosowaniem talidomidu między 20. a 24. dniem ciąży (26). Drobne anomalie fizyczne opisywane są również w innych przypadkach autyzmu dziecięcego, m.in. hipoteloryzm czy liczne nieprawidłowości dotyczące uszu – takie jak np. tylna rotacja uszu zewnętrznych, niedorozwój lub brak płatka usznego, niskie położenie małżowin usznych (22, 27). Casas i wsp. (2004) opisali dysmorfie ucha i nosa w pracy dotyczącej pacjentów z autyzmem z delecją 2q (28).
W grupie zdiagnozowanego autyzmu dziecięcego stwierdzono związek pomiędzy liczbą dysmorfii a koordynacją ruchową (większa liczba dysmorfii miała związek ze słabą koordynacją ruchową) oraz momentem rozpoczęcia chodzenia przez dzieci autystyczne. Rozwój ruchowy dzieci z autyzmem rzadko był przedmiotem badań, nie ustalono jeszcze wzorca ruchowego charakterystycznego dla autyzmu. Johnson i wsp. (1992) stwierdzili, że rozwój ruchowy był wyraźnie opóźniony u około 28% dzieci. W badaniu Teitelbaum i wsp. (1998) u wszystkich niemowląt, u których później rozpoznano autyzm, stwierdzono pewne nieprawidłowości w rozwoju motorycznym (29, 30). Opóźnienie rozwoju ruchowego może być związane z powikłaniami okołoporodowymi, dodatkowymi chorobami somatycznymi lub upośledzeniem umysłowym. Prawdopodobnie takie zaburzenia w rozwoju dziecka pogarszają jego zdolności adaptacyjne. Większa ilość dysmorfii wydaje się być związana z większym stopniem zaburzeń rozwojowych.
W naszych badaniach stwierdziliśmy również, że obie badane grupy dzieci różniły się w czasie pojawienia się ich nieprawidłowych zachowań w sposób statystycznie istotny, a więc ich rodzice nie zauważyli niczego niezwykłego w ich zachowaniu. U 25% dzieci z Zespołem Aspergera takie zachowanie zaobserwowano po ukończeniu 4 roku życia. Wyniki te są zgodne z wynikami innych badań. Niektóre objawy zaburzenia Aspergera mogą być obecne bardzo wcześnie, jednak ze względu na to, że dzieci z AS mają lepszy kontakt społeczny niż dzieci autystyczne, diagnoza jest stawiana później – specyficzne trudności w interakcjach społecznych oraz wąskie i ograniczone zainteresowania stały się bardziej zauważalne, gdy dziecko rozpoczęło edukację szkolną (31, 32, 33). Najnowsze badania wskazują, że średni wiek dziecka z zespołem Aspergera w momencie diagnozy wynosi 11 lat (podczas gdy dla dziecka z autyzmem jest to 5,5 roku) (34, 35).
W badaniach przeprowadzonych na dzieciach, u których zdiagnozowano autyzm dziecięcy, stwierdzono związek między ilością dysmorfii a występowaniem poważnych chorób somatycznych u krewnych pierwszego stopnia. Obecność choroby w rodzinie może być wskaźnikiem większego ryzyka dla kolejnego dziecka lub jego większej podatności na czynniki uszkadzające. Dane z innych badań wskazują na statystycznie częstsze występowanie niektórych chorób wśród krewnych osób z autyzmem – raka piersi i macicy u matek oraz chorób autoimmunologicznych (cukrzyca typu I, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, niedoczynność tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca, a także toczeń rumieniowaty układowy) u matek i krewnych pierwszego stopnia (36, 37, 38, 39). W innych badaniach można znaleźć dane dotyczące występowania pewnych nieprawidłowości immunologicznych u osób z autyzmem (40). Sformułowanie ostatecznych wniosków na temat związku między obecnością chorób autoimmunologicznych wśród krewnych a występowaniem autyzmu dziecięcego wymaga jednak dalszych badań.
W prezentowanym materiale w grupie z zespołem Aspergera stwierdzono zależność między ilością dysmorfii a rozwojem mowy. Większa liczba dysmorfii wiązała się z późniejszym wiekiem, w którym dziecko artykułowało pierwsze słowa. Związek ten wymaga dalszych badań.
Nasze badanie ma pewne ograniczenia. Aby wyeliminować anomalie występujące w rodzinie, należałoby przebadać również rodziców i rodzeństwo dzieci autystycznych. Rozważaliśmy również rozszerzenie naszych badań o grupę kontrolną, ale ostatecznie zdecydowaliśmy się na wykorzystanie norm ustalonych przez Stengel-Rutkowskiego i wsp. od białych dzieci kontrolnych.
Wnioskujemy, że w grupie dzieci z autyzmem istniał związek między ilością dysmorfii a obecnością niektórych zaburzeń somatycznych u krewnych pierwszego stopnia. Liczba dysmorfii wykazywała również związek z koordynacją ruchową i wiekiem, w którym dziecko zaczęło chodzić.
.