Discussion
Krwiaki ściany jamy brzusznej są jedną z przyczyn ostrego bólu brzucha. Krwiak powłok odbytu spowodowany pęknięciem tętnicy nadbrzusza jest rzadką, ale dobrze opisaną manifestacją krwiaka jamy brzusznej. Z drugiej strony, krwiak mięśnia skośnego spowodowany pęknięciem tętnicy biodrowej głębokiej okalającej jest bardzo rzadki. Najczęstszymi objawami tych krwiaków są ostry ból brzucha i twarde, wyczuwalne palpacyjnie masy ściany brzucha. Ze względu na ich rzadkość, krwiaki ściany jamy brzusznej mogą być mylone z kilkoma typowymi schorzeniami jamy brzusznej, takimi jak zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłka esicy, perforacja wrzodów, skręcenie torbieli jajnika, guzy lub uwięzione przepukliny pachwinowe. Błędna diagnoza może prowadzić do niepotrzebnych laparotomii ujemnych, które zwiększają zachorowalność i śmiertelność. Dlatego choroby te powinny być brane pod uwagę jako rozpoznania różnicowe.
Zanotowano wiele czynników ryzyka wystąpienia krwiaków ściany jamy brzusznej. Należą do nich: starzenie się, terapia przeciwzakrzepowa, zaburzenia płytek krwi, urazy, niedawne zabiegi chirurgiczne, procedury iniekcyjne i ćwiczenia fizyczne, a także zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne spowodowane kaszlem, kichaniem, wymiotami lub wysiłkiem podczas oddawania moczu, defekacji lub porodu. W przeglądzie 126 przypadków krwiaka powłok odbytu odnotowano, że większość pacjentów (69%) przyjmowała jakąś formę terapii przeciwzakrzepowej, a średnia wieku wynosiła 67,9 lat. Nasz pacjent nie przyjmował żadnych leków wpływających na krzepliwość krwi, a dane laboratoryjne dotyczące funkcji układu krzepnięcia były w granicach normy. W związku z tym uznano, że do urazu mięśnia skośnego wewnętrznego doszło w wyniku nagłego lub powtarzalnego ruchu tułowia, rotacji lub zgięcia/wyprostu, podczas gry w baseball.
Masa ściany brzucha z wybroczynami jest najważniejszym znaleziskiem diagnostycznym przy podejrzeniu krwiaka. Jednakże, ekchymoza ściany brzucha jest późnym objawem i średni czas pomiędzy jej wystąpieniem a pojawieniem się trwa około 4 dni, jak podano w literaturze. Co więcej, wybroczyny są rzadką postacią krwiaka ściany jamy brzusznej. Badanie przeprowadzone przez Cherry i wsp. wykazało, że tylko 17% pacjentów z krwiakiem ściany jamy brzusznej prezentuje ekchymozę ściany jamy brzusznej. U naszego pacjenta wybroczyna została wykryta 4 dni po wystąpieniu krwiaka ściany jamy brzusznej. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jest to pierwsze doniesienie o krwiaku mięśnia skośnego, któremu towarzyszyła wybroczyna.
Diagnoza krwiaka mięśnia skośnego jest stawiana poprzez połączenie wywiadu lekarskiego, wyników badań laboratoryjnych oraz wyników badań USG i/lub radiologicznych. USG i tomografia komputerowa mogą dostarczyć przydatnych informacji dla diagnostyki różnicowej, aby uniknąć niepotrzebnych zabiegów chirurgicznych. Badanie USG może być przydatne jako badanie pierwszego rzutu, ponieważ jest powszechnie dostępne i przenośne. Oprócz USG, tomografia komputerowa z wzmocnieniem kontrastowym może wykryć i ocenić aktywne krwawienie z miejsca pęknięcia. W opisywanym przypadku badanie TK z kontrastem nie wykazało aktywnego krwawienia. Z tego powodu nie mogliśmy potwierdzić, która tętnica została pęknięta na podstawie wyników tomografii komputerowej. Nawet u pacjenta bez wynaczynienia kontrastu w miejscu krwawienia obserwowanego w CT, selektywna cyfrowa angiografia subtrakcyjna może być użyteczną techniką obrazowania w celu identyfikacji aktywnego miejsca krwawienia.
Ale nie ma klasyfikacji dla krwiaka mięśnia skośnego z powodu jego rzadkości, następujący system klasyfikacji został ustanowiony dla krwiaka pochewki prostej na podstawie wyników CT. Stopień I to krwiak śródmięśniowy z zauważalnym zwiększeniem rozmiaru mięśnia. Stopień II to również krwiak wewnątrzmięśniowy, ale z krwią pomiędzy mięśniem a powięzią poprzeczną. Stopień III krwiaka może, ale nie musi dotyczyć mięśnia, a krew jest widoczna pomiędzy powięzią poprzeczną a mięśniem w otrzewnej i przestrzeni przedpęcherzowej, co powoduje spadek hemoglobiny. Krwiak I stopnia może ustąpić szybko w ciągu około 30 dni, podczas gdy krwiaki II stopnia wymagają 2-4 miesięcy, a krwiaki III stopnia – ponad 3 miesięcy. Stąd klasyfikacja oparta na wynikach tomografii komputerowej może pomóc lekarzowi w przewidywaniu wyników pacjenta.
Leczenie zachowawcze, w tym odpoczynek w łóżku i środki przeciwbólowe są odpowiednie u większości pacjentów z krwiakami ściany jamy brzusznej. Chociaż większość z nich jest samoograniczająca się, ponieważ krwawienie zwykle ustaje bez interwencji, niektórzy pacjenci wykazują znaczną zachorowalność, a ogólna śmiertelność wynosi 4%. Interwencja chirurgiczna lub przezcewnikowa embolizacja tętnicza jest zalecana w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego. W naszym przypadku zastosowano leczenie zachowawcze, ponieważ wyniki tomografii komputerowej nie wskazywały na aktywne krwawienie.