Historia przypadku
Pani X, 20-letnia dziewczyna, 2. w kolejności urodzenia, studentka inżynierii mieszkająca w akademiku, pochodząca z miasta, została skierowana do naszej poradni psychiatrycznej z oddziału otorynolaryngologii w celu szczegółowej oceny i leczenia. Badanie historii choroby ujawniło, że przez ostatnie 5 miesięcy odczuwała stały lęk przed połykaniem pokarmów stałych/półstałych i tabletek, po incydencie zadławienia, który miał miejsce podczas spożywania kolacji składającej się z „chappatis (chleb) z curry z czarnego grama”, które są jednymi z częściej przygotowywanych produktów spożywczych w naszym kraju. Przed incydentem była zestresowana z powodu egzaminów i pewnych problemów rodzinnych. Zgłosiła, że podczas incydentu zadławienia, nagle poczuła jakby jakieś cząstki jedzenia utknęły w jej gardle. Zaczęła odczuwać nienaturalne uczucie, które nie ustępowało po wypiciu wody. W następstwie tego zaczęła mieć negatywne automatyczne myśli, że udławi się na śmierć i nikt jej nie pomoże. Miała atak paniki charakteryzujący się silnym niepokojem z kołataniem serca, poceniem się, trudnościami w oddychaniu i niepokojem wraz z poczuciem zbliżającego się zagrożenia.
Jej koledzy z klasy popędzili ją na oddział ratunkowy pobliskiego prywatnego szpitala w ciągu 15-20 minut. Jednak do czasu przybycia na miejsce jej niepokój znacznie się zmniejszył i po bezowocnym szczegółowym badaniu gardła przez rezydenta otorynolaryngologii została wypisana. Jednak po dotarciu do schroniska ponownie miała to samo uczucie, że coś utknęło jej w gardle i zaczęła odczuwać ten sam stopień niepokoju. Nie mogąc spać i mając ponownie to samo uczucie dławienia, została ponownie przyjęta do tego samego szpitala, ale nie wykryto żadnej fizjologicznej ani organicznej przyczyny. Pomimo wielokrotnych porad ze strony lekarzy prowadzących leczenie, dotyczących jej nieuzasadnionego lęku, nadal odczuwała niepokój. W ciągu tygodnia zaczęła odczuwać lęk, gdy tylko podawano jej jedzenie i myślała, że zadławi się jedzeniem, co doprowadziło do silnego lęku i odmowy jedzenia. Jej rodzice odwiedzili kilku otorynolaryngologów, ale nie udało się znaleźć żadnej organicznej przyczyny. Stopniowo jej stan ulegał dalszemu pogorszeniu. Zaczęła odmawiać przyjmowania pokarmów stałych/półstałych i całkowicie przestawiła swoją dietę na pokarmy płynne, takie jak soki owocowe i zupy. Później zaczęła nawet mieć wątpliwości, że soki owocowe mogą zawierać jakieś drobne pozostałości (np. nasiona itp.), które mogą ją zadławić i zaczęła ich unikać. Przed jedzeniem dokładnie sprawdzała każdy produkt spożywczy, czasami nawet używała sitka, aby sprawdzić, czy nie ma w nim drobnych pozostałości lub rozdrabniała produkty spożywcze. Z powodu takiego zachowania, w domu dochodziło do wielokrotnych awantur, co prowadziło do znacznych zakłóceń w funkcjonowaniu rodziny. Odmówiła powrotu na uczelnię lub kontynuowania nauki i była zaabsorbowana strachem przed atakiem lękowym, jeśli zostanie sama w schronisku, oraz przed uduszeniem się. W ciągu dwóch miesięcy straciła na wadze około 7-8 kg. Była całkowicie pochłonięta swoim lękiem związanym z przełykaniem i nie przejmowała się egzaminami ani sprawami rodzinnymi w tym okresie. W tym czasie zaczęły również występować u niej objawy depresyjne, takie jak utrzymujący się wszechobecny smutek, anhedonia, poczucie bezradności, poczucie bezwartościowości, niska samoocena i zmniejszona ilość snu. Z tych powodów początkowo zgłosiła się na oddział otorynolaryngologii naszego ośrodka i po wykluczeniu wszelkich organiczności (zarówno badanie kliniczne, jak i połykanie baru nie wykazały patologii obturacyjnej) została skierowana do nas. W wywiadzie nie było żadnych myśli samobójczych, urojeń, halucynacji ani lęku przed jakimkolwiek innym obiektem lub sytuacją. Nie stwierdzono również w wywiadzie ciągłego zainteresowania obrazem ciała lub kwestiami związanymi z wagą ani żadnych wcześniejszych epizodów nastroju. Historia rodziny ujawniła dysfunkcyjną rodzinę, w której jej ojciec był alkoholikiem od dzieciństwa pacjentki, który fizycznie znęcał się nad jej matką pod wpływem odurzenia. U matki występowała przewlekła choroba depresyjna wraz z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi, ale nigdy nie korzystała z poradnictwa w tym zakresie. W badaniu stanu psychicznego pacjentka była czujna i zorientowana, z ciągłym niepokojem związanym z nadmiernym lękiem przed zadławieniem się, jeśli zjadła posiłek. Wgląd w siebie był zachowany, tzn. pacjentka zakładała, że jej lęk jest irracjonalny, nielogiczny i w większości psychologiczny, i zgodziła się na leczenie. Rozważano rozpoznanie specyficznej fobii „fobii przed zadławieniem” wraz z towarzyszącym epizodem umiarkowanej depresji. Zastosowano Escitalopram 10 mg i benzodiazepiny (Clonazepam 0,25 mg BD). Ocena osobowości za pomocą International Personality Disorder Examination (IPDE) wykazała cechy z grupy B typu borderline niestabilnego emocjonalnie. Po 2 tygodniach objawy sugerujące depresję uległy poprawie o prawie 60%, ale fobia dotycząca jedzenia i połykania pokarmów pozostała bez zmian – pacjentka rozdrabniała nawet wszystkie tabletki, a następnie popijała je wodą. Za jej zgodą podjęto terapię behawioralną. Hierarchia pozycji żywnościowych, które powodują lęk były wykresy w dół z subiektywnej jednostki niepokoju (SUD). Wraz z ćwiczeniami progresywnej relaksacji mięśniowej i właściwą psychoedukacją dotyczącą terapii behawioralnej, co dwa tygodnie rozpoczęto sesje z pozycją żywnościową o najmniejszym SUD. Pacjentka była proszona o zjedzenie pokarmu w obecności terapeuty i stawienie czoła swojemu lękowi. Po początkowym oporze wynikającym z nadmiernego lęku, pacjentka zaczęła przeprowadzać sesje zgodnie z opisem. Po 10 sesjach nabrała pewności siebie i zaczęła przeprowadzać podobne sesje codziennie w domu. Klonazepam odstawiono w ciągu tygodnia od rozpoczęcia terapii behawioralnej. W sumie przeprowadzono 25 sesji i pod koniec 3 miesięcy pacjentka zgłaszała bardzo minimalny lub żaden lęk podczas jedzenia. Na kolejnych sesjach omawiane były problemy rodzinne. Jej ojciec został włączony do sieci terapeutycznej i zaplanowano terapię rodzinną. Pomimo utrzymujących się problemów rodzinnych w domu, w 12-miesięcznym okresie obserwacji nie doszło do nawrotu objawów fobii dławienia się, a następnie Escitalopram został odstawiony.