Dyskusja
Diagnozą kliniczną był rozlany czerniak tęczówki w lewym oku. Diagnostyka różnicowa zmian barwnikowych tęczówki to łagodna melanoza lub piegi/ znamiona tęczówki. Rozlany czerniak tęczówki jest postępującą pigmentacją tęczówki i jest zazwyczaj jednostronny. Pigmentacja często rozwija się w wieloogniskowych obszarach na powierzchni tęczówki z tymi obszarami stopniowo zwiększając rozmiar i koalescencji w czasie, aby stać się rozproszone zmiany (1). Obszary pigmentowane mogą być lekko uniesione i aksamitne w wyglądzie. W miarę progresji rozsianego czerniaka tęczówki, guz wnika głębiej w zrąb tęczówki i może prowadzić do zmian w kształcie i ruchomości źrenic (1). Łagodna melanoza może być wrodzona lub nabyta, jednostronna lub obustronna. Te plamki barwnikowe są małymi skupiskami prawidłowych melanocytów na powierzchni tęczówki, mają ostre granice i pozostają powierzchowne. Piegi są mniejszymi plamkami, natomiast znamiona mają nieco większą powierzchnię. Zmiany te mogą być wrodzone lub nabyte i mają tendencję do zwiększania się wraz z wiekiem (2).
Nowotwory melanocytowe są najczęstszym typem pierwotnej neoplazji wewnątrzgałkowej u psów i kotów. U kotów typowe są płaskie, rozsiane guzy tęczówki, jak opisano, natomiast u psów typowe są uniesione, guzkowe zmiany. U obu gatunków naciekanie kąta irydowo-rogówkowego w zaawansowanym stadium choroby prowadzi do jaskry wtórnej. Podczas gdy nowotwory menanocytarne błony naczyniowej oka u psów są zazwyczaj łagodne pod względem rozprzestrzeniania się ogólnoustrojowego, rozlany czerniak tęczówki u kotów ma potencjał do tworzenia przerzutów i odnotowano wskaźniki od 19% do 63% (3-6). Najczęstszymi miejscami przerzutów są węzły chłonne, płuca, wątroba i śledziona; jednakże u 1 kota odnotowano przerzuty do kości promieniowej (1,7).
Definitywna diagnoza rozlanego czerniaka tęczówki wymaga badania mikroskopowego w świetle dotkniętej tkanki błony naczyniowej. Biopsja błony naczyniowej jest rzadko wykonywana ze względu na inwazyjność procedury. Tak więc, kliniczna diagnoza rozlanego czerniaka tęczówki opiera się na wyglądzie i dokumentacji fotograficznej postępujących, rozszerzających się i łączących się obszarów hiperpigmentacji, z możliwymi zmianami w kształcie i ruchomości źrenic. Jeżeli u kotów występują małe zmiany pigmentowe, zaleca się wykonywanie seryjnych zdjęć na przestrzeni kilku miesięcy do lat w celu udokumentowania zmian i progresji zmian. Po postawieniu klinicznej diagnozy rozlanego czerniaka tęczówki, pozostaje jednak pytanie, jaka jest najbardziej odpowiednia terapia.
Definicja leczenia jest obecnie ograniczona do enukleacji tęczówki, ponieważ protokoły terapii wspomagającej nie zostały opracowane. Zastosowanie lasera diodowego przez okulistę weterynaryjnego do fotoablacji małych, ogniskowych zmian w tęczówce może być opcją w bardzo wczesnych stadiach; jednakże skuteczność w zapobieganiu progresji guza nie jest znana, a ponieważ guz ma charakter wieloogniskowy, można się spodziewać powstawania nowych zmian (1). Dylematem klinicznym jest więc określenie właściwego momentu do wykonania enukleacji. Idealnie byłoby, gdyby lekarz był przekonany o słuszności rozpoznania klinicznego, aby uniknąć enukleacji oka z łagodną melanozą. Zalecane jest skierowanie na badanie przez okulistę weterynaryjnego w celu potwierdzenia rozpoznania klinicznego. Rozlany czerniak tęczówki ulega powolnej progresji i chociaż nie wiadomo dokładnie, kiedy w przebiegu choroby pojawiają się przerzuty, zakłada się, że są one w ostatnich stadiach. Dlatego klinicyści powinni unikać przedwczesnego lub niepotrzebnego usuwania zdrowego i dobrze widzącego oka. Niemniej jednak, celem jest usunięcie oka przed rozwojem przerzutów. Staging za pomocą radiogramów klatki piersiowej i USG jamy brzusznej nie jest użyteczny, ponieważ te metody nie są wystarczająco czułe, aby ujawnić miliardowy charakter przerzutów nowotworowych w odległych narządach.
W kilku badaniach próbowano skorelować cechy histopatologiczne enukleowanych globul w różnych stadiach choroby z przerzutami (4-6,8). Niestety, przerzuty rozlanego czerniaka tęczówki są rzadko potwierdzane i mogą nie być zauważone aż do badania pośmiertnego, jeśli takie zostało wykonane. Istnieje silna korelacja pomiędzy rozległością miejscowego nacieku nowotworowego a czasem przeżycia (4). Jeżeli enukleacja jest wykonywana, gdy guz jest jeszcze ograniczony do zrębu tęczówki, koty dotknięte chorobą przeżywają tak długo jak koty kontrolne (4). Gdy enukleacja jest wykonywana po inwazji guza na zrąb ciała rzęskowego, rokowanie jest coraz gorsze. Koty z jaskrą spowodowaną naciekiem nowotworowym mają znacznie skrócony czas przeżycia w porównaniu z kotami kontrolnymi (4). Cechy histopatologiczne związane ze zwiększonym przypuszczalnym przerzutem obejmują obecność guza w splocie żylnym twardówki, rozszerzenie pozagałkowe, martwicę w obrębie nowotworu, indeks mitotyczny > 7 mitoz w 10 polach dużej mocy (×400), inwazję naczyniówki oraz zwiększoną immunoreaktywność E-kadheryny i melanu-A w komórkach guza (5,6,8).
Większość obecnej literatury sugeruje, że wystąpienie przerzutów jest bardziej prawdopodobne w przypadku bardziej rozległych guzów. Gdy komórki nowotworowe znajdą się w obrębie kąta przesączania i splotu żylnego twardówki, istnieje większa możliwość rozprzestrzenienia się do odległych narządów. Dlatego enukleacja jest uzasadniona na podstawie zwiększonej ilości i wielkości obszarów pigmentowanych, z rozprzestrzenianiem się pigmentacji do kąta irydowo-oczodołowego. Istotne jest, aby enukleowany glob z podejrzeniem czerniaka tęczówki został przekazany do oceny mikroskopowej w celu oceny rozległości nowotworu, co z kolei pomoże określić rokowanie dla pacjenta.
U tego kota, pigmentacja została potwierdzona w badaniu biomikroskopowym, aby objąć więzadła pektynowe i dlatego zalecono i wykonano enukleację. Badanie mikroskopowe globusa potwierdziło kliniczną diagnozę rozproszonego czerniaka tęczówki. Kotka nadal ma się dobrze, jednak zaleca się ścisłe monitorowanie jej stanu pod kątem rozwoju choroby ogólnoustrojowej, która może być związana z przerzutami.