Podejmowanie decyzji u pacjentów w podeszłym wieku z ciężką stenozą aortalną: dlaczego tak wielu chorym odmawia się operacji?

Abstract

Aims Analiza procesu podejmowania decyzji u pacjentów w podeszłym wieku z ciężką, objawową stenozą aortalną (AS).

Conclusion Surgery was denied in 33% of elderly patients with severe, symptomatic AS. Starszy wiek i dysfunkcja LV były najbardziej uderzającymi cechami pacjentów, którym odmówiono operacji, podczas gdy choroby współistniejące odgrywały mniej ważną rolę.

Wprowadzenie

Stenoza aortalna (AS) jest najczęstszą chorobą zastawek serca w krajach zachodnich, gdzie jej częstość występowania stale wzrasta wraz z wiekiem.1,2 Wskazania do wymiany zastawki aortalnej (AVR) są dobrze zdefiniowane w wytycznych i panuje zgoda co do tego, że interwencja powinna być zalecana u pacjentów z ciężką, objawową AS.3 Decyzja o operacji stwarza szczególne problemy u osób w podeszłym wieku, zwłaszcza ze względu na wzrost śmiertelności operacyjnej i zachorowalności.4-17 Niewiele jednak wiadomo na temat odsetka pacjentów w podeszłym wieku z ZZSK, którym odmawia się interwencji, a w szczególności na temat przyczyn prowadzących do jej przeciwwskazania.17-19

Aby zająć się tym zagadnieniem, wykorzystano dane pochodzące z badania Euro Heart Survey dotyczącego chorób zastawkowych serca, którego celem była ocena współczesnych praktyk w Europie. Ważną cechą tego prospektywnego badania było objęcie nim kolejnych pacjentów niezależnie od podjętej decyzji terapeutycznej. Umożliwiło to ocenę odsetka chorych z ciężką, objawową ZZSK, którym odmówiono operacji, oraz porównanie ich charakterystyki i jednorocznego wyniku z tymi, u których podjęto decyzję o operacji.

Metody

Populacja badana

Badanie Euro Heart Survey on valvular heart disease przeprowadzono między kwietniem a lipcem 2001 roku w 92 ośrodkach z 25 krajów europejskich i objęto nim 5001 chorych. Szczegóły dotyczące włączenia do badania i gromadzenia danych zostały wcześniej opisane.2 Izolowaną AS definiowano na podstawie maksymalnej prędkości aortalnej ocenianej w echokardiografii dopplerowskiej ≥2,5 m/s bez istotnej towarzyszącej choroby zastawkowej, tj. niedomykalności aortalnej lub mitralnej w stopniu większym niż 2/4 lub zwężenia zastawki mitralnej o polu powierzchni zastawki ≤2 cm2.

Izolowaną AS stwierdzono u 1197 pacjentów, wśród których 408 było w wieku ≥75 lat. Spośród nich 284 miało ciężką AS, definiowaną przez pole powierzchni zastawki ≤0,6 cm2/m2 powierzchni ciała i/lub średni gradient aortalny ≥50 mmHg. Siedemdziesięciu ośmiu pacjentów miało średni gradient aortalny <50 mmHg i pole powierzchni zastawki >0,6 cm2/m2 powierzchni ciała. Ani średni gradient, ani pole powierzchni zastawki aortalnej nie były dostępne u 46 pacjentów.

Stanu czynnościowego brakowało u jednego pacjenta, 26 było bezobjawowych , 41 było w klasie II NYHA i nie miało dławicy piersiowej, a 216 miało ciężkie objawy, tj. duszność III klasy NYHA u 105 pacjentów (49%), IV klasy u 35 (16%) i dusznicę bolesną u 147 (68%) (ryc. 1).

Tych 216 starszych pacjentów z ciężką izolowaną ZZSK i ciężkimi objawami stanowiło podstawę niniejszego badania. Dwadzieścia dziewięć (13%) osób rekrutowano z poradni, 127 (59%) z oddziałów kardiologii medycznej, a 60 (28%) z oddziałów kardiochirurgii. Obserwację rozpoczęto od daty włączenia do badania. Jednoroczna obserwacja była dostępna u 190 z 216 pacjentów (88%).

Analiza statystyczna

Zmienne ilościowe wyrażono jako średnią± odchylenie standardowe. Charakterystyka pacjentów została porównana w zależności od tego, czy decyzja o operacji została podjęta przez lekarza prowadzącego, czy też nie. Czynniki predykcyjne decyzji o nieoperowaniu analizowano, porównując charakterystyki pacjentów związane z danymi demograficznymi, czynnikami ryzyka, chorobami współistniejącymi, objawami i badaniami, zgodnie z tabelą 1. Definicje czynników ryzyka i chorób współistniejących przedstawiono szczegółowo w aneksie. Choroby współistniejące analizowano indywidualnie i łącznie za pomocą wskaźnika współchorobowości Charlsona.20 Ponieważ celem Euroscore jest ocena ryzyka operacji, obliczyliśmy Euroscore tak, jakby wszyscy pacjenci poddali się operacji zastawki, umożliwiając w ten sposób ocenę globalnego ryzyka operacji, niezależnie od rzeczywistej decyzji.21 W porównaniach jednoczynnikowych zastosowano niesparowany test t-Studenta dla zmiennych ilościowych i test χ2 dla zmiennych jakościowych.

Dwa modele wielozmiennowe zostały opracowane w celu oszacowania odpowiednich wag cech kardiologicznych i niekardiologicznych w decyzji o operacji. W pierwszym modelu choroby współistniejące połączono za pomocą wskaźnika chorobowości Charlsona, w drugim modelu uwzględniono oddzielne choroby współistniejące wymienione w tabeli 1.

Zmienne z P<0,25 wprowadzono do każdego wieloczynnikowego modelu logistycznego. Zmienne ilościowe włączone do modeli wieloczynnikowych zostały przekształcone w zmienne jakościowe, których punkty odcięcia zostały wybrane zgodnie z progresją ryzyka w analizie jednoczynnikowej. Zmienne wybierano za pomocą procedury wstecznej z progiem P=0,05, z wyjątkiem wskaźnika chorobowości Charlsona, który był wymuszony w modelu.

Roczną przeżywalność analizowano za pomocą metody Kaplana-Meiera. W analizie jednoczynnikowej czynników predykcyjnych jednorocznej śmiertelności zastosowano model Coxa. Zmienne z P<0,25 wprowadzono do wieloczynnikowego modelu Coxa i wyselekcjonowano za pomocą procedury wstecznej z progiem P=0,05, z wyjątkiem zmiennej „decyzja o operacji”, która została wymuszona w modelu. Założenie hipotezy o proporcjonalnym ryzyku weryfikowano graficznie. Wszystkie testy były dwustronne. Wartość P <0,05 uznawano za istotną. Analizę przeprowadzono przy użyciu oprogramowania statystycznego SAS (SAS Institute Inc. release 8.2).

Wyniki

Charakterystyka pacjentów

Analiza decyzji terapeutycznej

Odmowa operacji została podjęta przez lekarza prowadzącego u 72 pacjentów (33%). Decyzję o operacji podjęto u 144 chorych (67%): 100 poddano AVR w okresie objętym badaniem w ośrodku uczestniczącym w Euro Heart Survey, a u 44 zaplanowano interwencję, z czego 36 znalazło się na liście oczekujących, której średni czas trwania wynosił 6,1±2,7 tygodnia (zakres 3-12).

W analizie jednoczynnikowej chorzy, u których lekarz prowadzący nie zdecydował się na interwencję, byli starsi, częściej mieli dysfunkcję neurologiczną, niewydolność serca, migotanie przedsionków i dysfunkcję lewej komory (LV) niż chorzy, u których podjęto decyzję o operacji (tab. 1). Wskaźnik współchorobowości Charlsona był wyższy u chorych, u których zdecydowano się na interwencję (tab. 1). Decyzję o operacji w zależności od wieku, frakcji wyrzutowej LV i wskaźnika współchorobowości Charlsona przedstawiono szczegółowo na rycinach 2-4. Nie stwierdzono istotnej różnicy między czterema regionami europejskimi pod względem odsetka decyzji o operacji, który wynosił 65% w Europie Północnej, 57% w Europie Wschodniej, 73% w Europie Zachodniej i 63% w Europie Śródziemnomorskiej (P=0,35). U siedmiu pacjentów (10%) nie podjęto decyzji o operacji z powodu odmowy pacjenta.

W analizie wielowariantowej dwoma istotnymi czynnikami związanymi z decyzją o nieoperowaniu były starszy wiek i niższa frakcja wyrzutowa LV, podczas gdy wskaźnik współchorobowości Charlsona nie osiągnął istotności statystycznej (Tabela 2). Po uwzględnieniu w analizie wieloczynnikowej poszczególnych chorób współistniejących zamiast wskaźnika Charlsona, trzema czynnikami istotnie związanymi z decyzją o nieoperowaniu były: starszy wiek, niższa frakcja wyrzutowa LV <50% i dysfunkcja neurologiczna (tab. 3).

Spośród 100 pacjentów, u których w okresie objętym badaniem wykonano AVR w ośrodku uczestniczącym w badaniu Euro Heart Survey, pięciu (5%) zmarło w okresie pooperacyjnym (30 dni). Średni wskaźnik Euroscore wynosił 8,0±1,7 u pacjentów, którzy przeżyli vs. 9,4±2,6 u pacjentów, którzy zmarli po operacji (P=0,076). Bioprotezę zastosowano u 93 pacjentów, a protezę mechaniczną u 7. Zabieg towarzyszący wykonano u 41 pacjentów, był to pomostowanie aorty wieńcowej u 37 i częściowa wymiana aorty wstępującej u pięciu (oba zabiegi u jednego pacjenta). Nie było przypadków balonowej walwuloplastyki aortalnej.

Wynik jednoroczny

Z 72 pacjentów, u których początkowo nie zdecydowano się na operację, czterech przeszło kolejną AVR po 1-9 miesiącach.

Przeżycie jednoroczne było wyższe u 144 pacjentów, u których zdecydowano się na operację, niż u pozostałych 72 (90,4±2,6 vs. 84,8±4,8%, P=0,057). W analizie wielowariantowej decyzja o operacji nie była związana z 1-rocznym przeżyciem (P=0,94), a trzema istotnymi czynnikami predykcyjnymi 1-rocznej śmiertelności były: wyższy wskaźnik chorobowości Charlsona, płeć męska i IV klasa czynnościowa wg NYHA (tab. 4).

Dyskusja

Ta współczesna ogólnoeuropejska ankieta jest pierwszym prospektywnym badaniem, które zostało zaprojektowane specjalnie w celu oceny postępowania z pacjentami z zastawkową chorobą serca w szerokim zakresie ośrodków. Jedna trzecia starszych pacjentów z ciężką, objawową ZZSK spotkała się z odmową leczenia operacyjnego ze strony lekarza prowadzącego. Pacjenci, u których nie zdecydowano się na interwencję, byli starsi, częściej mieli frakcję wyrzutową LV <50% i choroby współistniejące. Wyniki analizy wielowariantowej sugerują jednak, że wiek i funkcja LV mają większe znaczenie w podejmowaniu decyzji o operacji niż kombinacja chorób współistniejących. Przy indywidualnym rozpatrywaniu chorób współistniejących, dysfunkcja neurologiczna była jedyną związaną z decyzją o nieoperowaniu.

Populacja

Obecność ośrodków podstawowej opieki zdrowotnej i włączenie pacjentów z przychodni, a także oddziałów medycznych i chirurgicznych, umożliwiło uwzględnienie szerokiego spektrum starszych pacjentów z ZZSK i zmniejszyło stronniczość selekcji. Celowo zdecydowaliśmy się uwzględnić tylko pacjentów, którzy mieli ciężką AS związaną z ciężkimi objawami, tj. pacjentów, dla których istnieje wyraźne wskazanie do operacji zgodnie z wytycznymi.3 Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i choroby współistniejące były często powiązane. Pacjenci byli prowadzeni w stosunkowo zaawansowanym stadium choroby, o czym świadczy 24% prezentujących zastoinową niewydolność serca i częste stosowanie terapii medycznej.

Decyzja o rezygnacji z operacji: częstość i związana z nią charakterystyka pacjentów

Podejmowanie decyzji jest szczególnie złożone u osób w podeszłym wieku, które stanowią heterogenną populację, co skutkuje szerokim zakresem ryzyka operacyjnego, jak również długością życia, w zależności od indywidualnych kardiologicznych i niekardiologicznych cech pacjenta.

W badaniu Euro Heart Survey, pomimo ciężkiej ZZSK i poważnych objawów, interwencji odmówiono aż u 33% pacjentów. W jedynej innej serii dotyczącej tego zagadnienia odsetek ten wynosił 41% u pacjentów w wieku >70 lat z ZZSK i ciężkimi objawami.17 Poza charakterystyką pacjentów na odsetek pacjentów, u których podjęto decyzję o nieoperowaniu, mają również wpływ schematy kierowania pacjentów i można oczekiwać, że będzie on wyższy w praktyce ogólnej.

Aby przeanalizować proces podejmowania decyzji, zdecydowaliśmy się na porównanie obiektywnych cech pacjenta, a nie powodów podanych przez lekarza prowadzącego, aby ograniczyć subiektywny element oceny pacjenta. Dwie najbardziej uderzające cechy pacjentów, którym odmówiono operacji, to starszy wiek i dysfunkcja LV. Wiek i dysfunkcja LV wiążą się ze zwiększonym ryzykiem operacyjnym i złym późnym wynikiem pooperacyjnym, co może tłumaczyć niechęć do operacji u tych chorych. Podejmowanie decyzji powinno jednak opierać się nie tylko na ocenie ryzyka operacyjnego, ale także na ocenie stosunku ryzyka do korzyści, co wymaga porównania wyniku po operacji ze spontaniczną ewolucją.

Wiek jest silnym predyktorem ryzyka operacyjnego i złego późnego przeżycia w chirurgii sercowo-naczyniowej, w szczególności w przypadku ZZSK.15,21-25 Niemniej jednak wiek nie jest predyktorem złego późnego wyniku, gdy rozważa się przeżycie względne, tj. w porównaniu z oczekiwanym przeżyciem w populacji dobranej pod względem wieku.4,12,26 Wyniki te skłoniły wytyczne do stwierdzenia, że wiek per se nie jest przeciwwskazaniem do wymiany zastawki, a decyzja zależy od wielu czynników.3

Zmniejszenie frakcji wyrzutowej LV jest predyktorem śmiertelności operacyjnej w chirurgii sercowo-naczyniowej i w niektórych seriach badających osoby starsze z ZZSK.6,9,15,21 Wzrost ryzyka operacyjnego jest jednak najbardziej wyraźny u pacjentów z ciężką dysfunkcją komory, taką jak frakcja wyrzutowa LV <30%, co rzadko występowało w niniejszym badaniu. Z drugiej strony, badania dotyczące historii naturalnej wskazują, że zastoinowa niewydolność serca i dysfunkcja LV są silnymi predyktorami złego rokowania u nieoperowanych pacjentów z ZZSK,17,27,29 a pacjenci z dysfunkcją LV wydają się odnosić szczególną korzyść z operacji.17,19 Dlatego w obecnym badaniu zmniejszenie odsetka decyzji o operacji u pacjentów z frakcją wyrzutową LV między 30 a 50% nie jest ani uzasadnione analizą stosunku ryzyka do korzyści, ani poparte wytycznymi.3

Oczywiście, zgodnie z oceną kliniczną, istnieje większe prawdopodobieństwo odmowy operacji u pacjentów w bardzo podeszłym wieku lub z poważną dysfunkcją LV. Jednak w obecnej serii było bardzo niewielu pacjentów w wieku >90 lat lub z frakcją wyrzutową LV <30%.

Choroby współistniejące są częste u osób starszych i oczekuje się, że będą miały wpływ na analizę ryzyka i korzyści, ponieważ wpływają na oczekiwaną długość życia niezależnie od choroby zastawkowej, a także na ryzyko operacyjne i późne wyniki po AVR. Kombinacja chorób współistniejących jest również silnym czynnikiem determinującym ryzyko operacyjne.21,23,24

Zgodnie z oczekiwaniami, odsetek chorych, u których podjęto decyzję o operacji, zmniejszył się w przypadku wyższych poziomów wskaźnika współchorobowości Charlsona. Jednak w analizie wieloczynnikowej nie był on już istotnie związany z decyzją terapeutyczną, co sugeruje, że wiek i czynność LV były silniejszymi determinantami wyboru niż choroby współistniejące. W analizie indywidualnej jedyną chorobą współistniejącą związaną z decyzją o nieoperowaniu była dysfunkcja neurologiczna. Niewydolność nerek lub przewlekła obturacyjna choroba płuc są predyktorem długości życia i śmiertelności operacyjnej, zwłaszcza w przypadku AS u osób w podeszłym wieku, ale nie były one związane z decyzją o nieoperowaniu w omawianej serii.9,10,14

Choroba wieńcowa jest szczególną chorobą współistniejącą. Zwiększa ona ryzyko operacyjne, ale nie można obiektywnie ocenić jej wpływu na decyzję o operacji, ponieważ wykonanie koronarografii jest ściśle związane z decyzją o operacji.4,5,8,13 Prowadzi to do oczywistej tendencyjności w ocenie częstości występowania choroby wieńcowej u chorych nieoperowanych.

Nasze wnioski z obserwowanej praktyki są zgodne z analizą wykorzystującą inne podejście oparte na winietach przypadków opisujących różne profile pacjentów.18 Wiek i czynność LV były dla większości ankietowanych kardiologów najważniejszymi czynnikami wpływającymi na decyzję o operowaniu lub nieoperowaniu starszych pacjentów z AS, podczas gdy choroby współistniejące odgrywały mniej istotną rolę.

Wielozmienny wynik szacujący śmiertelność operacyjną może być pomocny w podejmowaniu decyzji w tej szczególnej, heterogennej populacji. Jednak takie skale mają ograniczenia, gdy próbują analizować decyzje terapeutyczne. Euroscore zawiera zmienne związane z czasem i sposobami operacji, a porównanie Euroscore między pacjentami operowanymi i nieoperowanymi, czyli porównanie szacowanego ryzyka operacji, musi uwzględniać fakt, że wszyscy pacjenci byliby poddani operacji zastawki. Siłą wskaźnika współchorobowości Charlsona jest to, że jest on globalną i zwalidowaną oceną wpływu chorób współistniejących, które często występują u osób starszych. Żaden system punktacji nie umożliwia porównania spontanicznego wyniku leczenia z wynikiem operacji. Wreszcie, wartość predykcyjna punktacji może być mniejsza w szczególnych przypadkach, takich jak pacjenci operowani z powodu ZZSK lub osoby w podeszłym wieku.25 Wyjaśnia to, dlaczego w wytycznych stwierdza się, że nie ma wiarygodnej metody identyfikacji pacjentów w podeszłym wieku, którzy odniosą największą korzyść z AVR, oraz że ocena kliniczna pozostaje głównym wyznacznikiem decyzji terapeutycznej u danego pacjenta.3 Odmowa pacjenta rzadko była wymieniana jako powód podjęcia decyzji o rezygnacji z AVR. Chociaż preferencje pacjenta przyczyniają się do podjęcia decyzji terapeutycznej, prawdopodobnie ma na nie wpływ odpowiedzialny lekarz.

Wyniki leczenia

W tym badaniu obejmującym dużą liczbę ośrodków, śmiertelność operacyjna była stosunkowo niska (5%), biorąc pod uwagę profil ryzyka pacjenta, jak podawano w niektórych seriach.10,11,17 Jednoroczna przeżywalność mieściła się w wysokim zakresie podawanych wyników u nieoperowanych starszych pacjentów z ZZSK.17,19,28,29 Może to być częściowo związane z włączeniem pacjentów z klinik ambulatoryjnych, ponieważ serie obejmujące wyłącznie pacjentów hospitalizowanych częściej wybierają pacjentów z bardziej zaawansowanymi chorobami.

W analizie wielowariantowej decyzja o operacji nie była już związana z wynikiem, a czynniki predykcyjne były zgodne z seriami chirurgicznymi.9,10,14,22 Jest to ilustracja czynników zakłócających między decyzją o operacji a charakterystyką pacjenta, ponieważ pacjenci nieoperowani mają gorszy profil kliniczny. Przyczynia się to do gorszego wyniku, o czym świadczy silna wartość predykcyjna wskaźnika współchorobowości Charlsona. Ponadto roczna obserwacja jest prawdopodobnie zbyt krótka, aby dostrzec korzyści z AVR, ponieważ roczne przeżycie jest częściowo zdeterminowane przez śmiertelność operacyjną, a większość różnic między leczeniem chirurgicznym i medycznym w ZZSK pojawia się po pierwszym roku.17,19

Ograniczenia badania

Takie badanie obserwacyjne nie umożliwia pełnej oceny trafności decyzji terapeutycznej w odniesieniu do indywidualnego pacjenta. Niemniej jednak, badanie to umożliwia po raz pierwszy prospektywną analizę decyzji o operacji i przedstawienie jej w perspektywie kardiologicznej i niekardiologicznej charakterystyki pacjenta w populacji pacjentów w podeszłym wieku z ciężką i objawową ZZSK.

Ze względu na liczbę pacjentów w każdym uczestniczącym ośrodku, nie było możliwe dostosowanie analizy decyzji terapeutycznej lub wyniku do każdego ośrodka. Nie stwierdzono jednak istotnych różnic przy porównywaniu regionów europejskich.

Brak zewnętrznej walidacji ogranicza dokładność czynników związanych z decyzją o nieoperowaniu. Celem niniejszego badania nie jest jednak opracowanie modelu, który miałby być stosowany w praktyce klinicznej, ale analiza procesu podejmowania decyzji.

Wnioski

W tym prospektywnym badaniu obejmującym szeroki zakres pacjentów, decyzję o zaniechaniu interwencji podjęto aż u jednej trzeciej osób starszych z ciężką, objawową ZZSK. Analiza cech pacjenta związanych z decyzją terapeutyczną sugeruje, że znaczenie zmiennych kardiologicznych jest przeceniane w porównaniu z chorobami współistniejącymi przy odmowie operacji.

Wyniki te podkreślają szczególne trudności związane z podejmowaniem decyzji u osób w podeszłym wieku, u których obecne wytyczne dostarczają ograniczonych zaleceń, co jest konsekwencją niskiego poziomu dowodów z literatury. Przeprowadzenie badań randomizowanych w tej dziedzinie jest mało prawdopodobne, dlatego konieczne są dalsze badania prospektywne, w tym ilościowe określenie chorób współistniejących, aby umożliwić lepszą ocenę stosunku ryzyka do korzyści, a tym samym udoskonalenie wytycznych.

Podziękowania

Euro Heart Survey on valvular heart disease was funded by: the European Society of Cardiology, Dutch Heart Foundation, Fédération Française de Cardiologie/Société Française de Cardiologie, Hellenic Cardiological Society, Swedish Heart, and Lung Foundation, European Commission Grant (Infermed/Mansev Project), Toray Medical Company.

Konflikt interesów: nie zgłoszono.

Dodatek: definicje

Palenie: papieros, cygaro, fajka.

Nadciśnienie tętnicze: rozpoznanie postawione wcześniej przez lekarza, otrzymywanie leków obniżających ciśnienie krwi lub znane wartości ciśnienia krwi ≥140 mmHg skurczowe lub ≥90 mmHg rozkurczowe przy więcej niż dwóch okazjach.

Cukrzyca: poziom glukozy we krwi na czczo ≥7 mM/L przy więcej niż dwóch próbkach lub wcześniejsze rozpoznanie cukrzycy, niezależnie od leczenia.

Występowanie w rodzinie przedwczesnej choroby wieńcowej: występowanie w wywiadzie dusznicy bolesnej, zawału serca lub nagłego zgonu wśród krewnych pierwszego stopnia przed 55 rokiem życia.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc: rozpoznanie postawione wcześniej przez lekarza, lub pacjent otrzymujący leki rozszerzające oskrzela, lub wartości natężonej objętości wydechowej <75% wartości oczekiwanej, pO2 tętniczego <60 mmHg, lub pCO2 tętniczego >50 mmHg we wcześniejszych badaniach.

Miażdżyca tętnic szyjnych: zwężenie >50%, wcześniejszy lub planowany zabieg operacyjny.

Miażdżyca tętnic kończyn dolnych: klaudynacja, wcześniejszy lub planowany zabieg operacyjny.

Dysfunkcja neurologiczna: choroba neurologiczna poważnie wpływająca na poruszanie się lub codzienne funkcjonowanie.

Choroba tętnic wieńcowych: więcej niż jedno zwężenie >50% średnicy naczynia w badaniu angiografii wieńcowej.

Kongestywna niewydolność serca: kliniczne objawy zastoinowej niewydolności serca przy przyjęciu.

.