W swojej 10-minutowej konsultacji Samanta i wsp. opisują, jak
postępować w przypadku 45-letniej kobiety z trzymiesięcznym wywiadem
progresywnie pogarszającej się poliartralgii. Zakładamy, że artykuł nie zawiera
odpowiednich informacji, które mogłyby być wartościowe dla lekarzy pierwszego kontaktu, którzy są
niepewni potrzeby skierowania lub obawiają się, że mogą
przegapić ważną diagnozę.
Po pierwsze, stwierdzenie, że zwykła artralgia powinna być
rozważana, jeśli nie ma klinicznych cech aktywnego zapalenia, jest
wprowadzające w błąd. Samanta i wsp. nie biorą pod uwagę, że wiele
przewlekłych chorób wielostawowych zwykle przebiega podstępnie z
niewielu obiektywnymi objawami przez dłuższy czas. Najlepszym przykładem jest zespół Sjogrena, w którym średni czas od wystąpienia objawów do postawienia diagnozy wynosi 8-9
lat. I odwrotnie, zaburzenia takie jak fibromialgia, depresja lub
niedoczynność tarczycy mogą naśladować każdą zapalną lub niezapalną chorobę ogólnoustrojową
.
Należy podkreślić, że tylko nieliczne choroby mają jeden
opisowy wynik, który jest zasadniczo diagnostyczny, a klinicysta
powinien unikać „wystrzałowych” badań laboratoryjnych. Wywiad i badanie przedmiotowe ujawnią 75-80% informacji wymaganych do postawienia diagnozy.
W większości przypadków klinicysta wykorzystuje kombinację kilku zmiennych, aby
zmniejszyć liczbę możliwości diagnostycznych. Zmienne te obejmują:
ostrość, rozmieszczenie i czasowy wzorzec zajęcia stawów oraz
charakterystyczne cechy pozastawowe. Dodatkowe wskazówki można czerpać
z wieku, płci i pochodzenia rasowego pacjenta.
Najbardziej prawdopodobne rozpoznania u kobiet w wieku 40-50 lat, u których występuje
polyarthralgia, to uogólniona choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
i fibromialgia. Pierwotny zespół Sjogrena jest drugą co do częstości występowania
chorobą autoimmunologiczną w tej grupie wiekowej. Rozpoznanie inne niż RZS należy rozważyć u pacjentów, u których występują bóle pleców, asymetryczne, wędrujące lub wielostawowe zapalenie stawów, zajęcie stawów DIP, wysypka, choroba nerek, RF-ujemność,
leukopenia, hipokomplementemia lub brak erozji na radiogramach po wielu
miesiącach trwania choroby.
Leczenie powinno koncentrować się na podstawowej przyczynie. W przewlekłej
polyarthralgii nieznanego pochodzenia stosowanie jakichkolwiek leków przeciwzapalnych
jest zwykle nieskuteczne. Lepszym rozwiązaniem niż NLPZ lub zwykłe leki przeciwbólowe
jest psychoterapia lub leki przeciwdepresyjne.
Wreszcie, Samanta i wsp. najwyraźniej zaniedbali podkreślenia, że „czerwone
flagi” obejmują nie tylko cechy ogólnoustrojowe, ale także silny ból w spoczynku lub
w nocy, który pogarsza się nieubłaganie przez okres dni lub tygodni.
Te cechy mogą sugerować możliwość poważnej patologii leżącej u podstaw choroby,
takiej jak guz kości. Silny ból i niepełnosprawność u pacjenta z
uogólnioną chorobą reumatyczną są problemami, które również wymagają pilnej
uwagi i w przypadku których mogą być wymagane usługi szpitalne.
Z poważaniem,
Michal R Pijak
consultant rheumatologist
[email protected]
Frantisek Gazdik
research fellow
Department of Clinical Immunology,
Institute of Preventive and Clinical Medicine,
833 01 Bratislava, Slovakia
Competent interests:
Dr Pijak otrzymał honoraria dla prelegentów od lokalnych oddziałów firm Fournier i Pharmacia.
.