Pomoc dzieciom i nastolatkom w zaprzestaniu impulsywnego wyrywania włosów

Trichotillomania (TTM) jest niepokojąca zarówno dla pacjentów pediatrycznych, którzy wyrywają sobie włosy, jak i dla ich rodziców, którzy czują się bezradni w powstrzymaniu tego destrukcyjnego zachowania. Wyrywanie włosów i współwystępowanie zaburzeń psychicznych wymaga kompleksowej oceny i leczenia, ale stwierdziliśmy, że sama terapia poznawczo-behawioralna (CBT) może pomóc dzieciom i młodzieży z nieskomplikowaną TTM.

W niniejszym artykule opisano typowego pacjenta z łagodnym do umiarkowanego TTM u nastolatków oraz trzyetapowe podejście CBT – trening świadomości, kontrola bodźców i odwrócenie nawyku – które uważamy za skuteczne w ograniczaniu dziecięcego wyrywania włosów.

Jane, lat 12, została skierowana do naszej kliniki przez swojego lekarza pierwszego kontaktu po tym, jak 8-tygodniowa próba podawania fluoksetyny w dawce 80 mg/d nie powstrzymała jej wyrywania włosów. Jane, która jest praworęczna, od 2 lat wyrywa sobie włosy, głównie w prawej przedniej części skóry głowy. Wstyd z powodu utraty włosów sprawia, że niechętnie uczestniczy w życiu towarzyskim. Dermatolog nie znalazł medycznej przyczyny jej zachowania, takiej jak łysienie lub zapalenie mieszków włosowych.

Rodzice Jane twierdzą, że w przeszłości nie występowały u niej poważne zaburzenia nastroju ani stany lękowe. Jej wyrywanie włosów powoduje znaczne „napięcie i stres” u wszystkich członków rodziny.

DLACZEGO PACJENCI WYCIĄGAJĄ WŁOSY?

Teoria poznawczo-behawioralna sugeruje, że przewlekłe TTM powstaje jako normalna reakcja na stres, która często wymyka się osobistej i społecznej świadomości, ale stopniowo zwiększa częstotliwość i nasilenie (Ramka).1-8 Tak więc wyrywanie włosów staje się związane z wewnętrznymi i zewnętrznymi wskazówkami poprzez warunkowanie i jest podtrzymywane głównie przez pozytywne wzmocnienie. Potrzeby wyrywania włosów, które są wzmacniane przez wyrywanie, wzmagają potrzebę wyrywania, utrwalając cykl zachowań.

Czy istnieje związek genetyczny? Badania rodzinne powiązały TTM ze zwiększoną częstością występowania zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD) lub innych nadmiernych nawyków – takich jak obgryzanie paznokci lub skubanie skóry – wśród krewnych pierwszego stopnia.6,9,10 Badania neuroobrazowe osób z TTM wykazały nadaktywność w lewym móżdżku i prawym górnym płacie ciemieniowym11 , jak również możliwe nieprawidłowości strukturalne w lewym putamenie,12 lewym dolnym zakręcie czołowym i prawej korze klinowej.13

Znaleziska te niekoniecznie wskazują jednak na istniejącą wcześniej patologię mózgu. Być może TTM prowadzi do zmian w strukturze lub funkcji mózgu, lub zarówno TTM, jak i nieprawidłowości w mózgu mogą być spowodowane przez inną, jeszcze nieznaną zmienną.

Zmniejszona wrażliwość na ból. Pacjenci z TTM często zgłaszają, że ciągnięcie za włosy nie jest bolesne,2 choć podejrzewamy, że osoby bez TTM nie zgodziłyby się z tym i nie czerpałyby z tego przyjemności. Zmiany we wrażliwości na ból mogą wpływać na wzmacniającą jakość zachowania związanego z wyrywaniem włosów. Jednym z możliwych mechanizmów takich zmian jest wzrost regulacji endogennego układu opioidowego; niektóre intrygujące dowody sugerują, że antagoniści receptorów opioidowych, tacy jak naltrekson, mogą zmniejszać częstotliwość wyrywania włosów.14

Box

Tolerancja bólu w preferowanym miejscu wyrywania włosów nie została jednak zbadana. W przypadku pacjentów, którzy odczuwają ból podczas wyrywania włosów, sam ból może wzmacniać zachowanie poprzez odwracanie uwagi od negatywnych stanów emocjonalnych lub fizjologicznych.15

PrzypADEK KONTYNUOWANY: COUNTING THE WAYS

Jane i jej rodzice zgadzają się, że wyrywa sobie włosy od 5 do 8 razy dziennie, po jednym włosie prawym palcem wskazującym i kciukiem podczas odrabiania lekcji lub oglądania telewizji. Jak mówi, powodem jest „swędzenie” skóry głowy; „czasami ciągnięcie łagodzi swędzenie”. Nie udaje jej się powstrzymać od ciągnięcia za włosy 9 na 10 razy.

Tabela 1

Definicja ciągnięcia za włosy: O co pytać pacjenta pediatrycznego

.