Proste kroki pomagają zapobiegać delirium na oddziale intensywnej terapii

Pacjenci często źle śpią na oddziale intensywnej terapii, nawet jeśli są uspokojeni i wyglądają na śpiących, według Johna Devlina, profesora farmacji w Bouve College of Health Sciences na Northeastern University i farmaceuty opieki krytycznej w Tufts Medical Center, oba w Bostonie.

Zaleca on protokolarne podejście do higieny snu wszystkich pacjentów oddziałów intensywnej terapii: Przyciemnij światła, wyłącz lub przycisz alarmy przy łóżku, zamknij drzwi i zaplanuj oceny, testy diagnostyczne i badania laboratoryjne na godzinę po 6 rano. Zaoferuj również zatyczki do uszu, maski na oczy i słuchawki z muzyką, aby pomóc pacjentom zasnąć. „Jeśli zespół oddziału intensywnej terapii, a zwłaszcza pielęgniarka przy łóżku pacjenta, rygorystycznie przestrzega tego protokołu, może on być bardzo skuteczny” – powiedział dr Devlin.

Badania nad takimi protokołami generalnie donoszą o 50% poprawie delirium na OIT, nawet jeśli pacjenci zgłaszali brak lub niewielką poprawę jakości snu, powiedział dr Goodson. W jednym z badań, zmniejszenie hałasu w nocy i światła więcej niż połowę stawki delirium w medyczno-chirurgicznym OIT. Badacze przedstawili wyniki w anestezjologii z czerwca 2014 roku. W innej metaanalizie obejmującej ponad 800 pacjentów oddziałów intensywnej terapii, umieszczenie zatyczek do uszu w nocy zmniejszyło ryzyko wystąpienia delirium o 39%. Wyniki te pojawiły się w maju 2016 Critical Care Medicine.

Ważne jest, aby dostosować protokoły snu do potrzeb pacjentów, powiedział dr Devlin. „Jeśli zatyczki do uszu lub słuchawki z muzyką są stosowane w nocy, należy je usunąć rano. Niestabilni pacjenci oddziałów intensywnej terapii mogą nadal wymagać oceny i interwencji diagnostycznej w nocy”, powiedział.

A co jeśli pacjenci nadal nie mogą spać pomimo zastosowania wszystkich tych środków i odpowiedniej kontroli bólu? Wtedy dr Devlin zaleca rozważenie zastosowania leku nasennego w małej dawce, niebenzodiazepinowego. Jeśli pacjenci są bojaźliwi lub mają uciążliwe halucynacje, mała dawka haloperidolu lub kwetiapiny może być uzasadniona, powiedział. „Jeśli pacjent ma delirium i umiarkowane do ciężkiego pobudzenia nie związanego z bólem, to należy rozważyć deksmedetomidynę, biorąc pod uwagę, że ostatnie dane sugerują, że jej stosowanie może poprawić sen i pomóc zmniejszyć delirium”.

Strategie dzienne

Promowanie czujności i orientacji w ciągu dnia również pomaga zapobiegać delirium, zgodnie z wynikami najnowszych badań. W metaanalizie sześciu badań podawanie pacjentom muzyki, zegarów, kalendarzy i częstych komunikatów orientacyjnych (kto, co, kiedy, gdzie i dlaczego) doprowadziło do znacznego zmniejszenia częstości i czasu trwania delirium w porównaniu ze zwykłą opieką na OIT. Terapia światłem również wykazuje pewną obietnicę, chociaż próby tej interwencji były niedoskonale zaprojektowane i przyniosły mieszane wyniki, napisali recenzenci w maju 2017 roku Nursing in Critical Care.

Innym obiecującym obszarem badań jest stymulacja poznawcza – „zasadniczo przy użyciu gier do ćwiczenia mózgu”, powiedział dr Goodson. Na przykład, pacjentom oddziałów intensywnej terapii można zaoferować notatniki i poprosić ich o granie w gry liczbowe, dopasowywanie symboli lub rysowanie. Kiedy pacjenci ćwiczyli te czynności dwa razy dziennie przez pięć dni wraz z terapią zajęciową, wczesną mobilizacją, ćwiczeniami górnych kończyn, a także szczotkowaniem włosów i innymi czynnościami życia codziennego, mieli tylko 3% częstość występowania delirium w porównaniu z 20% w grupie przydzielonej do standardowej opieki, naukowcy zgłosili w lutym 2017 Journal of Critical Care.

Członkowie rodziny również mogą pomóc w zapobieganiu delirium, tak długo, jak ich obecność nie zwiększa niepokoju lub zakłóca sen, powiedział dr Devlin. Poza korzyściami wynikającymi z wydłużenia godzin odwiedzin, inne randomizowane badanie z udziałem wentylowanych i niewentylowanych osób dorosłych przebywających na oddziale intensywnej terapii wykazało, że pacjenci, którzy słuchali nagranych wcześniej, orientacyjnych wiadomości od członków rodziny raz na godzinę podczas godzin czuwania, mieli o dwie trzecie mniej dni delirium niż pacjenci, którzy otrzymywali standardową opiekę. Nagrane wiadomości od nieznajomych zmniejszyły delirium mniej wyraźnie (o około jedną trzecią), naukowcy napisali w lipcu-sierpniu 2017 roku Heart & Lung.

Doświadczenia ekspertów wspierają te ustalenia. „Mieliśmy starszą panią z delirium, która reagowałaby na swoje córki zupełnie inaczej niż personel medyczny i miałaby dobre dni, dni wolne od delirium, kiedy jej córki były w pobliżu” – powiedział Babar Khan, MBBS, dyrektor medyczny Critical Care Recovery Center i profesor nadzwyczajny w Indiana University School of Medicine w Indianapolis. „To niepotwierdzone, ponieważ jednocześnie stosowaliśmy inne strategie leczenia delirium. Ale różnica w zachowaniu tego pacjenta z członkami rodziny i bez nich była niezwykła. W przypadku osób starszych obecność członków rodziny może pomóc w ograniczeniu delirium.”

Prowadzenie i motywowanie

Wiele oddziałów intensywnej terapii dodało co najmniej kilka niefarmakologicznych środków do swoich protokołów zapobiegania delirium. Sukces zależy jednak od przestrzegania zaleceń, a te bywają bardzo różne. Eksperci twierdzą, że bez silnego przykładu ze strony liderów medycznych personel oddziałów intensywnej terapii może się nie angażować i dojść do wniosku, że środki niefarmakologiczne nie działają.

Zmiana środowiska i kultury oddziału intensywnej terapii „to naprawdę wysiłek wielodyscyplinarnego zespołu, w którym każdy członek personelu oddziału intensywnej terapii odgrywa ważną rolę”, powiedział dr Goodson. Lekarze przyczyniają się do tego poprzez edukowanie innych klinicystów, pacjentów i rodzin na temat znaczenia i przydatności nowych interwencji, powiedziała. „Jest mało prawdopodobne, aby pielęgniarki czuły się zmotywowane do mobilizowania pacjentów i monitorowania delirium, jeśli lekarze nigdy nie pytają o te informacje ani nie wprowadzają żadnych zmian do planu na ich podstawie”.

Dr Devlin powtórzył jej komentarze, zauważając, że jeśli lekarze OIT wydają się nie wspierać protokołu zapobiegania delirium, inni członkowie zespołu wkrótce włożą mniej wysiłku w jego przestrzeganie. Zamiast tego, hospitaliści powinni „działać jak mistrzowie dla swoich pacjentów”, pytając o przestrzeganie protokołu podczas obchodów i narad zespołu, powiedział dr Khan. Jak dodał dr Devlin, hospitaliści mogą również oceniać przeszkody w stosowaniu i pomagać w rozwiązywaniu problemów.

Zaangażowanie całego zespołu oddziału intensywnej terapii w działania mające na celu zapobieganie i ograniczanie delirium również pomaga motywować personel. Na przykład, pielęgniarki mogą rozpoznać wczesne sygnały ostrzegawcze delirium na oddziale intensywnej terapii, podczas gdy farmaceuci na oddziale intensywnej terapii mogą zidentyfikować ryzykowne interakcje leków podczas konsultacji przy łóżku pacjenta, powiedział dr Cavallazzi. „Czasami pacjenci stają się mniej pobudzeni i zdezorientowani po usunięciu rurki do karmienia,” dodał. „Miałem przypadki, w których nasz logopeda i dietetyk zrobili ogromną różnicę, rozpoznając, że pacjent był gotowy do jedzenia doustnego”.

Rozpoznanie osiągnięć również zwiększa szanse, że będą się one powtarzać, dodał dr Goodson. „Świętowanie sukcesów, takich jak skuteczne zarządzanie łagodnie pobudzonym pacjentem poprzez leczenie niefarmakologiczne w porównaniu z farmakologicznym lub ambulansowanie mechanicznie wentylowanego pacjenta, jest ważnym motywatorem, którego lekarze nie powinni przepuszczać okazji do wykorzystania”.

.