Zakażenie linii

Definicje

Kontrowersyjne

Najczęściej akceptowane definicje to:

– zakażenie związane z cewnikiem: bakteriemia, którą można przypisać wyłącznie do cewnika. Wymaga izolacji tego samego organizmu z krwi i cewnika. Nie musi być związane z objawami sepsy

– zakażenie krwi związane z cewnikiem: bakteriemia, objawy sepsy, ten sam drobnoustrój wyizolowany z cewnika lub miejsca wkłucia, ujemna hodowla w płynie infuzyjnym

– sepsa związana z cewnikiem: objawy sepsy plus kolonizacja cewnika

Mikrobiologia

– powszechnie występujące drobnoustroje: koagulazoujemnyestaph. (głównie Staph.epidermidis) i Staph. aureus. W ostatnich latach częściej izolowane są pałeczki Gram ujemne (Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia i otherenterobacteria) oraz grzyby.

-kolonizacja cewników jest wynikiem egzogennego zanieczyszczenia skóry pacjenta, huby lub całego systemu. Występuje w czasie zakładania lub ponownego zakładania. Miejsce wprowadzenia cewnika przez skórę jest najczęstszym źródłem kolonizacji i zakażenia w przypadku cewników<10-dniowych. Z miejsca wprowadzenia na skórę organizmy migrują w dół po zewnętrznej powierzchni cewnika, kolonizując dystalną końcówkę i wywołując zakażenie krwi. Zanieczyszczenie huby jest częstsze w przypadku cewników długoterminowych i prowadzi do kolonizacji powierzchni lumenalnej cewnika. Kolonizacja hematogenna i zanieczyszczone płyny infuzyjne to inne drogi kolonizacji.

Czynniki ryzyka

– typ i materiał cewnika: cewniki polietylenowe wiążą się z najwyższym ryzykiem kolonizacji, PVC pośrednim, a silikonowe najmniejszym. Cewniki łączone antybiotykami wiążą się z mniejszą częstością kolonizacji, ale nie infekcji. Cewniki o potrójnym świetle związane z większym ryzykiem, ale może to odzwierciedlać różne zastosowania

– miejsce i sposób cewnikowania: większa częstość kolonizacji w obrębie linii szyjnych wewnętrznych niż podobojczykowych. Również wyższa częstość występowania, jeśli wymagane są wielokrotne próby kaniulacji lub jeśli wymagane jest chirurgiczne odcięcie. Wymiana cewników za pomocą prowadnika wiąże się z nieistotnym trendem w kierunku wyższego odsetka zakażeń w miejscu wyjścia cewnika i bakteriemii związanej z cewnikiem, ale z mniejszą liczbą powikłań niezakaźnych

– opatrunek: nie jest jasne, czy najlepszy jest przezroczysty opatrunek półwklęsły, czy sterylny opatrunek z suchej gazy

– czas trwania cewnikowania: istotny wzrost ryzyka infekcji związanej z cewnikiem po 4. dniu, ale nie wykazano korzyści z rutynowej wymiany linii

– czynniki związane z pacjentem: immunosupresja, infekcja, nowotwór złośliwy, tracheostomia, TPN, przewlekła hemodializa

– ścisłe stosowanie barierowych środków ostrożności (sterylne fartuchy, rękawiczki, maski itp.) zmniejsza ryzyko infekcji

Diagnostyka

– może być trudna. Pewne cechy wskazują na źródło infekcji w postaci cewnika naczyniowego:

bakteriemia lub fungemia u pacjenta immunokompetentnego bez chorób podstawowych
brak rozpoznawalnego zakażenia miejscowego
obecność urządzenia wewnątrznaczyniowego na początku gorączki
zapalenie lub ropienie w miejscu wprowadzenia cewnika lub wzdłuż tunelu

gwałtowny początek zakażenia, który jest związany ze wstrząsem piorunującym
wielokrotne posiewy krwi dodatnie dla organizmów zwykle uważanych za zanieczyszczenia, np. gronkowców (zwłaszcza koagulazoujemnych), Corynebacterium jeikeium, Bacillus species, Candida species, Malassezia species

– przydatna jest półilościowa hodowla końcówki cewnika i 5 cm odcinka cewnika pobranego z części cewnika dystalnej do miejsca wprowadzenia. Obecność >15 kolonii wiąże się z wysokim ryzykiem zakażenia. Metoda Rollplate jest mniej przydatna do wykrywania kolonizacji długich cewników silikonowych, w których częściej występuje kolonizacja lumenalna. U tych pacjentów bardziej przydatne może być jednoczesne pobieranie posiewów z linii centralnej i miejsca obwodowego. Obecność 5-10 razy większej liczby kolonii w posiewie krwi pobranej z linii centralnej w porównaniu z krwią obwodową świadczy o zakażeniu związanym z cewnikiem. W przypadku posiewu z końcówek cewników PA należy posiać również prowadnik.
– każda ropa z miejsca wprowadzenia cewnika powinna być zabarwiona metodą Grama i wyhodowana

Zapobieganie

Tunnelowanie

– istnieją pewne dane sugerujące, że zmniejsza to częstość występowania zakażeń, szczególnie w przypadku cewników szyjnych wewnętrznych

Kankiet ze srebrem jonowym

-. Wykazano, że impregnowane srebrem podskórne mankiety kolagenowe zmniejszają częstość infekcji u krytycznie chorych pacjentów z centralnymi cewnikami żylnymi umieszczonymi na okres od 5.6 do 9,1 dni. Nie zapobiega zakażeniom cewników długoterminowych. Zapewnia fizyczną barierę dla migracji mikroorganizmów, a jony srebra mają działanie przeciwdrobnoustrojowe

Piasta przeciwdrobnoustrojowa

– nie zapobiega migracji z miejsca wprowadzenia na skórę w dół zewnętrznej powierzchni cewnika.

Powłoka antybakteryjna

– stwierdzono, że cewniki pokryte chlorheksydyną i sulfadiazyną srebra mają o prawie 50% mniejsze prawdopodobieństwo kolonizacji i co najmniej 4-krotnie mniejsze prawdopodobieństwo wywołania zakażenia niż cewniki niepowlekane. Cewniki powlekane minocykliną i rifampicyną wiązały się z 3-krotnym zmniejszeniem liczby kolonizacji cewnika i zapobiegały posocznicy związanej z cewnikiem w porównaniu z cewnikami niepowlekanymi. U pacjentów leczonych za pomocą powlekanych linii centralnych nie wyhodowano żadnych organizmów opornych na antybiotyki.

Połączenie heparyny lub dodanie heparyny do infuzji

– związane z istotnym zmniejszeniem kolonizacji bakteryjnej i silnym, ale nieistotnym trendem w kierunku zmniejszenia liczby zakażeń krwi związanych z cewnikiem

Traktowanie

– zwykłe usunięcie linii może być wystarczające, ale jeśli objawy posocznicy nie ustępują, należy rozpocząć antybiotykoterapię. Antybiotykoterapia jest zalecana w przypadku zakażenia krwi związanego z cewnikiem.

– Staph. koagulazoujemny: 7-dniowy kurs prawdopodobnie wystarczający, jeśli pacjent odpowie w ciągu 48-72 h

– Staph. aureus: w przypadku braku choroby zastawkowej serca i jeśli pacjent odpowie w ciągu 3 dni, należy kontynuować antybiotykoterapię przez co najmniej 2 tygodnie.W przeciwnym razie należy podać 4 tygodnie.

– Candida: flukonazol przez co najmniej 14 dni. Amfoterycyna w przypadku opornych Candida

– pałeczki Gram +ve: wankomycyna

– pałeczki Gram -ve: zwykle gatunki Pseudomonas nie będące aeruginozami lub Stentrophomonasmaltophilia. Give 1 week course

Central vein septic phlebitis

– unusual
– most often seen in patients with catheter-related infections that gounrecognized. This allows the proliferation of organisms to high levels within intravascular thrombi
– results in overwhelming sepsis with high-grade bacteraemia or fungaemiaand/or septic emboli
– bacteraemia/fungaemia usually persists after removal of catheter

Przewody wewnątrznaczyniowe i zakażenia