Rak kolczystokomórkowy (SCC, SqCC) – Klasyfikacja, Objawy i Leczenie

Obraz: „Na tym obrazie bardzo dobrze widoczne są mostki międzykomórkowe (tonofilamenty) łączące komórki płaskonabłonkowe. Obecność tych struktur, jak również keratynizacja są cechami niezbędnymi do postawienia diagnozy raka kolczystokomórkowego na poziomie mikroskopu świetlnego.” autorstwa Yale Rosen z USA, uploaded by CFCF. Licencja: CC BY-SA 2.0

Definicja i epidemiologia raka kolczystokomórkowego

Rak kolczystokomórkowy skóry jest nieczerniakowym nowotworem skóry powstającym z keratynocytów naskórka nadbazalnego.

Nieczerniakowe nowotwory skóry są najczęstszymi typami nowotworów skóry dotykającymi ludzi. SCC jest drugim co do częstości występowania nieczerniakowym rakiem skóry po raku podstawnokomórkowym. Występuje najczęściej w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych u osób powyżej 40 roku życia. Biali mężczyźni są bardziej narażeni na zachorowanie na ten nowotwór; jednak SCC jest najczęstszym nowotworem skóry u pacjentów z ciemniejszym typem skóry.

Klasyfikacja raka kolczystokomórkowego

Zmiany prekursorowe

Obraz: „Squamous cell carcinoma” autorstwa Yale Rosen. Licencja: CC BY-SA 2.0

• Reratoza aktyniczna (AK)
• SCC in situ (choroba Bowena)

Bezpośrednia ekspozycja na Słońce

• SCCI (inwazyjny SCC)
• Clear cell SCC
• Spindle cell SCC
• SCC z naciekami z pojedynczychkomórkowymi naciekami

Niezwiązany z ekspozycją na słońce

• De novo SCC
• Rak brodawkowaty
• LELCS (lymphoepithelioma- like carcinoma- like skin)like carcinoma of the skin)

Etiologia i patogeneza raka kolczystokomórkowego

SCC jest związany zarówno z nabytymi, jak i genetycznymi czynnikami ryzyka.

Faktory predysponujące

Zmiany prekursorowe

Większość SCC rozwija się ze zmian prekursorowych – AK lub choroby Bowena.

Narażenie na promieniowanie UV

• Predominujący czynnik ryzyka
• Liniowa zależność między narażeniem na promieniowanie UV a zapadalnością na SCC
• Zachorowalność na SCC podwaja się z każdym spadkiem szerokości geograficznej o 8-10 stopni szerokości geograficznej
• Najwyższa zachorowalność na równiku

Promieniowanie jonizujące

Pacjenci podatni na oparzenia słoneczne są bardziej narażeni na rozwój SCC.

Środowiskowe czynniki rakotwórcze

• Z wyjątkiem antraminy i 3-metylocholantrenu, chemiczne czynniki rakotwórcze generalnie powodują więcej SCC niż BCC
• Alkohol i palenie tytoniu są związane z SCC jamy ustnej

Przewlekła immunosupresja

• Pacjenci przyjmujący długotrwale kortykosteroidy, azotopryna lub cyklosporyna okazali się podatni na SCC
• 18-krotny wzrost u pacjentów po przeszczepie nerki
• bardziej agresywne zachowanie u pacjentów z HIV, białaczką, chłoniakiem

Human papillomavirus

• Rak ropny brodawczaka związany jest z wieloma wariantami HPV
• SCC głowy, szyi i okolicy okołopaznokciowej związany jest z HPV

Faktory termiczne

Przewlekła ekspozycja na ciepło jest również czynnikiem ryzyka.

Blizny i choroby podstawowe

• Związane z oparzeniami i przewlekłymi infekcjami
• Blizny poszczepienne są bardziej związane z BCC niż SCC

Genodermatozy

• Różne choroby dziedziczne predysponują do SCC
• Xeroderma pigmentosum, dystroficzna postać epidermolysis bullosa, epidermodysplasia verruciformis, i bielactwo okularowe

Aspekty molekularne

Zmiany genetyczne

• Delecje chromosomalne w chromosomach 3,7,9,11
• Zaangażowanie genów supresji nowotworu p53

Zaangażowanie genów p53

• Apoptoza keratynocytów z uszkodzeniem UV jest regulowana przez supresory nowotworu p53, które są obroną przed transformacją złośliwą
• Utrata funkcji p53 prowadzi do zwiększonej oporności komórek uszkodzonych UV na apoptozę; proliferują i lepiej przeżywają – zwiększając ryzyko wystąpienia SCC

Inne regulatory apoptozy

• Zahamowanie Bcl-2 w SCC sromu
• Bcl-XL w inwazji guza i przerzutach
• Bax w SCC języka

Clinical Manifestations of Squamous Cell Carcinoma

Development from precursor lesions

Obraz: „Rogowacenie aktyniczne to zmiany przedrakowe często występujące na eksponowanych na słońce obszarach skóry. Mogą przybierać wiele różnych wyglądów, ale ten obraz pokazuje bardzo częstą prezentację AK na łysiejącej głowie.” by Future FamDoc – Praca własna. License: CC BY-SA 4.0

Reratoza aktyniczna

• Wielokrotne zmiany
• Punktowe do ponad 2cm wielkości
• Ill-.zdefiniowane granice
• Szorstka, ziarnista tekstura

Choroba Bowena

• Samodzielne zmiany
• Zmienna wielkość
• Szorstko odgraniczone zmiany
• Nierówno zabarwione, łuszczące się grudki lub blaszki

Osiągnięcie tkliwości, stwardnienie, nadżerka, zwiększone łuszczenie się lub powiększenie średnicy wskazują na ewolucję w SCC.

Morfologie SCC

SCC może występować na wiele różnych sposobów. Najczęstszą postacią jest twarda, rumieniowa, rogowaciejąca płytka lub grudka; mogą jednak wystąpić owrzodzenia, grube rogi skórne lub moduły.

W lokalizacji okołopaznokciowej częściej występuje ropień lub brodawkowata postać SCC. W miarę postępu inwazji guz traci swój swobodny charakter i wiąże się z tkanką podstawną. W regionie głowy i szyi powiększone węzły chłonne wskazują na przerzuty nowotworu.

Uzależnione miejsca występowania obejmują jamę ustną (w tym podniebienie i język), a częściej dolną wargę, jak również okolice narządów płciowych (najczęstsze miejsce to wargi sromowe przednie).

Keratoacanthoma jest klinicznym podtypem SCC. Zazwyczaj ustępuje samoistnie, ale może być również miejscowo agresywny i destrukcyjny. Cechą charakterystyczną jest jego szybki wzrost, ponad kilka centymetrów w ciągu kilku tygodni, a następnie samoistne ustępowanie w ciągu kilku miesięcy. Typową postacią jest starszy pacjent z dużą, gładką, kopulastą zmianą brodawkowatą z centralnym kraterem rogowym na kończynach.

Badania w kierunku raka kolczystokomórkowego

Biopsja

Diagnostyka SCC jest zawsze stawiana na podstawie biopsji. W przypadku zmian uniesionych wykonuje się biopsję punkcyjną, podczas gdy technika powierzchownego golenia jest odpowiednia w przypadku zmian płaskich lub zmian o minimalnym uniesieniu (mniej niż 1 mm), ponieważ minimalizuje wielkość rany i blizny.

Głębokość biopsji powinna być wystarczająca do odróżnienia raka in situ od inwazyjnego SCC.

Czego należy oczekiwać w raporcie histopatologicznym?

• Cechą charakterystyczną SCC są atypowe keratynocyty wychodzące poza błonę podstawną i w głąb skóry właściwej
• Brak połączenia między naskórkiem a komórkami nowotworowymi wskazuje na przerzutowy SCC
• Wskazania na podstawową etiologię, takie jak tkanka bliznowata, wskazują na nawrotowy SCC, podczas gdy elastoza słoneczna i atypia keratynocytów wskazują na SCC wywodzący się z aktyny. Te wskazówki mają ważne implikacje dla leczenia i rokowania

Diagnoza różnicowa

• Choroba Bowena może mieć wygląd wypryskowy i na początku może być mylona z egzemą, łuszczycą lub liszajem prostym. W chorobie Bowena zmiany nie są swędzące
• Dla zmian brodawkowatych – brodawki, rogowacenie łojotokowe, AK, chromomikoza, przerzutowy SCC, rak z komórek Merkla
• Dla zmian wrzodziejących – urazy, BCC, zakażenie wirusem opryszczki
• Dla zmian barwnikowych – czerniak

Zarządzanie rakiem kolczystokomórkowym

Wybór najlepszej metody leczenia SCC opiera się na ocenie czynników ryzyka nawrotu i przerzutów.

Non-excisional ablative techniques

Image: „Pokazane jest zbliżenie rąk chirurgów w sali operacyjnej z „wiązką światła” podróżującą wzdłuż światłowodów do terapii fotodynamicznej”. License: Public Domain

• Elektrodesykacja i kiretaż
• Krioterapia ciekłym azotem
• Laser dwutlenkowo-węglowy

.

• Chemioterapia śródoperacyjna
• Terapia fotodynamiczna
• Technika powierzchowna
• Nie umożliwiać kontroli marginesu histologicznego
• Status: do stosowania wyłącznie w przypadku choroby in -situ, w szczególnych okolicznościach. Nieodpowiednie w przypadku inwazyjnego SCC

Techniki chirurgiczne

Konwencjonalne wycięcie chirurgiczne:

• Terapia z wyboru w przypadku pierwotnego SCC
• Zalecane marginesy – 4 mm w przypadku zmian niskiego ryzyka o głębokości mniejszej niż 2 mm

Mohs microscopically controlled surgery (MMCS):

• Pozwala na minimalne zniszczenie tkanek
• Wskazania MMCS
  • Historia napromieniania w danym miejscu
  • Zaangażowanie nerwu, mięśni lub kości
  • Immunosupresja
  • Wznowienie nowotworu
  • Naciekający SCC
  • Miejsca ważne dla zachowania tkanek (warga, powieka, nasada nosa, ucho, genitalia)
  • Rak brodawkowaty

Promieniowanie

• Używane w przypadku zmian powierzchownie inwazyjnych do zmian umiarkowanego ryzyka, szczególnie w przypadku zmian w przewodzie słuchowym zewnętrznym
• Jako terapia adiuwantowa:
  • Do operacji wycięcia w rezydualnej chorobie mikroskopowej
  • Perineural SCC
• Jako profilaktyka przeciwko chorobie przerzutowej

Prewencja raka kolczystokomórkowego

Pacjenci z wcześniejszym wywiadem w kierunku nieczerniakowego raka skóry lub z którymkolwiek z czynników predysponujących, jak wspomniano powyżej, muszą być poddawani regularnym, pełnym badaniom skóry.

Ochrona przed słońcem

Działania te obejmują regularne stosowanie kremów z filtrem przeciwsłonecznym, noszenie odpowiedniej odzieży, noszenie okularów przeciwsłonecznych i unikanie ekspozycji na słońce w godzinach największego nasłonecznienia.

Leczenie zmian prekursorowych

W leczeniu AK dostępne są różne opcje leczenia. Podczas gdy pojedyncze zmiany mogą być leczone krioterapią z użyciem ciekłego azotu, zmiany mnogie są leczone kursem 5-fluorouracilu.

Inne środki zapobiegawcze

• Stosowanie prezerwatyw i szczepień w celu zapobiegania przenoszeniu wirusa HPV
• Zmniejszenie spożycia alkoholu
• Porzucenie palenia
• Stosowanie małych dawek retinoidów i interferonów jako ogólnoustrojowych środków chemoprewencyjnych, na przykład, Accutane
• Stosowanie miejscowych enzymów naprawczych DNA w liposomach
• Stosowanie miejscowych modyfikatorów immunologicznych, które stymulują odporność skórną do zabijania komórek złośliwych